Paul C. Tang, et al. Coronary Events in Patients Presenting for Repair of Acute Type A Aortic Dissection. AORTA 2017
摘 要
背景：
急性A型夹层患者术前常不做冠状动脉造影。我们对比了急性A型夹层修复患者和择期近端主动脉瘤修补术患者之间手术前后出现冠脉事件的发生率。
方法：
对2000~2015年间154例急诊A型夹层修补术和457例择期近端主动脉瘤修补术进行回顾性研究，以评估两组间术前合并冠脉疾病情况和围术期冠状动脉介入治疗情况（PCI和CABG）。
结果：
31例(20%)夹层患者和123例(27%)择期主动脉瘤修复患者术前合并有冠脉受累证据(p=0.094)。除6例(4%)夹层患者外，所有择期手术患者术前均接受了冠状动脉支架置入治疗。择期手术组冠状动脉旁路移植术(19%)明显多于夹层组(3%，P<0.001)。两组间既往PCI、CABG或心肌梗死的发生率无差异。夹层修复后，4例患者需要冠状动脉介入治疗。其中2例(1.3%)出现胸痛，分别在术后4.7个月和4.3个月接受PCI治疗，另外2例分别在术后5年和7年出现症状并接受PCI治疗。夹层修复后30天和14年的死亡率分别为13%和24%。夹层组存活率劣于择期手术组(p<0.001)，剔除术后第一年主动脉相关死亡病例后，二者存活率结果无明显差异(p=0.104)。
结论：
对A型主动脉夹层患者而言，术前冠脉病变漏诊率较低(1.3%)。因此，在不进行术前冠脉造影的情况下进行夹层修补可能是一个合理的选择。
前 言
急性A型夹层作为一种危急重症，需要及时手术干预。虽然主动脉造影可以在夹层评估中诊断伴随的冠状动脉疾病，但急性主动脉夹层的诊断在很大程度上已经被计算机断层血管造影(有时还包括磁共振成像)所取代[1]，这主要是由于这些方法的广泛易用性和可重复性。虽然该技术亦可以识别冠状动脉近端病变，但其不能评估冠脉更远端的情况。然而，在夹层评估过程中，经食道超声心动图除了可以发现冠脉开口梗阻外，还可以发现节段性室壁运动异常，提示冠状动脉受损。
冠脉灌注不良引起的急性心肌缺血的发生率约为5-6%[2-4]。Larson和Edwards的尸检研究发现121例I型或II型主动脉夹层患者中有27例(22%)患有严重(即4级)冠状动脉疾病[5]。Rizzo等人发现术前接受血管造影的A型夹层患者围术期死亡率高，而在仅接受无创性检查后就直接进行手术的患者中，并没有出现因主动脉破裂或冠状动脉病变而导致的死亡[6]。相比之下，Penn等人发现，术前进行冠脉造影并不会降低手术存活率，然而该研究并没有纳入等待血管造影过程中死亡的患者和后续手术期间死亡的患者[7]。
在我们机构，我们更喜欢迅速地将病人直接转移到手术室。在A型夹层修复后，除非患者有症状，否则通常不会常规进行冠状动脉评估。在本研究中，我们评估了这种方法和随后的冠状动脉介入治疗的短期和长期结果。我们的对照组由接受择期升主动脉瘤修补术的患者组成，这些患者术前常规行冠脉造影。这一组作为对照的有效性是基于这样的假设，即A型夹层的很大一部分是由先前存在的升主动脉瘤引起的。
讨 论
虽然我们机构在A型夹层修复前并未常规进行冠状动脉造影，但我们发现漏诊冠状动脉病变的发生率非常低(154例患者中有2例，1.3%)，这两例漏诊病例术后不久就出现症状，需要随后的冠状动脉介入治疗。另外两名(1.3%)患者在夹层修复时可能也伴有冠状动脉病变，这两例患者在术后早期并无症状，而是在术后5年和7年才出现症状。尽管在急性A型夹层的急诊外科治疗过程中可能遗漏了冠心病的诊断，但这些病变似乎大多无伤大雅。
在我们的Kaplan-Meier生存分析中，剔除了围术期早期主动脉相关死亡病例后，两组间长期生存率结果并无明显差异。考虑到急性A型夹层的每小时1-2%的早期死亡率[8]，等待冠脉造影过程中增加的死亡风险超过了需要术后早期干预的1.3%的冠状动脉疾病漏诊风险。2例术前漏诊了冠心病而在术后早期行PCI的患者，临床表现为稳定性心绞痛，运动时呼吸急促。在最初的夹层修复后，没有患者出现心肌梗死，这表明任何遗漏的冠状动脉疾病很可能是有良好的侧支循环，或者病变不够严重，不足以导致显著的血流动力学问题。
几位临床医生已经很好地记录了手术延迟导致A型夹层患者死亡的情况。Glower等人。发现91例DeBakey I型或II型主动脉夹层患者中有10例(11%)在手术前死亡[9]。Rizzo等人发现，术前冠状动脉造影导致手术干预延迟，并增加了急性A型夹层的死亡率[6]。在意大利的一项多中心研究中，常规的术前冠状动脉造影术显示，242名被认为有手术危险的患者中有23人(10%)在手术前死亡[10]。然而，随着腔内治疗时代杂交手术室的日益普及，越来越多的机构能有机会开展术中冠状动脉造影评估。造影剂对术后肾功能的可能负面影响需要论证。此外，即使没有常规的术前冠状动脉造影，我们依然发现夹层组术后出现急性肾功能衰竭和血液透析的发生率更高。由于夹层或全身血流动力学不稳定引起的肾灌注不良可导致围术期肾功能受损。
然而，可能有一部分夹层患者可以从冠状动脉造影中受益。事实上，冠状动脉病史与A型夹层修复术后住院死亡风险增加相关[11]。Kern等人发现，对于有明显冠心病病史的A型夹层患者，术前冠状动脉造影术有潜在的生存益处[12]。有趣的是，既往接受过心脏直视手术的患者出现急性A型夹层时很少发生心包填塞或循环衰竭，这可能是由于手术的瘢痕组织为纵隔结构提供了刚性支持。因此，冠状动脉造影作为这些患者的术前常规检查是合理的，特别是对于既往接受过冠脉搭桥的患者[13]。
虽然对主动脉夹层患者进行冠状动脉造影可能会增加进一步主动脉并发症的风险，但我们还没有经历过这种并发症。Penn等人研究发现，急诊主动脉手术患者，同期进行CABG对住院病死率没有影响，手术前明确冠状动脉解剖对整体CABG率也没有影响，这可能是因为手术修复时74%的CABG来源于已知的冠状动脉夹层，而不是慢性动脉粥样硬化性冠状动脉疾病[7]。在我们队列中的冠状动脉灌注不良患者中，五分之四的患者死于心肌缺血和心肌梗死所致的心源性休克。这与过去的一个研究发现相一致，即进行性心肌梗死同期接受冠状动脉旁路移植术为术后死亡率增加的危险因素[14]。
术前进行冠脉造影的优点在于，对合并有严重狭窄冠脉病变患者可以及时进行搭桥治疗，以提高成功脱机的可能性，避免围手术期心肌梗死，并提高存活率。然而，我们只有5例(3.2%)围手术期心肌梗死病例，其中4例被认为是由于冠状动脉夹层和灌注不良。虽然与A型夹层相关的冠状动脉灌注不良并不常见，但其结果通常是致命的[4，8，15]。我们没有发现由于潜在的动脉粥样硬化冠状动脉狭窄导致的心肌梗死。因此，术前常规冠状动脉造影在提高术后存活率方面的价值值得商榷。
Creswell 等人报道了急性升主动脉夹层患者冠状动脉狭窄>50%的患病率为34.8%[1]。由于升主动脉瘤是A型主动脉夹层的先兆基本，因此我们认为夹层组中合并有冠脉病变的几率接近于接受择期手术的升主动脉瘤患者。虽然我们的夹层患者没有进行常规的冠状动脉造影，但我们发现在我们择期接受升主动脉瘤手术的人群中，有19%的患者伴有冠状动脉搭桥术(CABG)。这一比例低于Creswell等人的结果，因为我们的冠状动脉搭桥术标准是，除左主干病变外，所有血管的狭窄程度都>70%，在左主干病变中，移植血管的狭窄程度>50%。Creswell等人报道的急性夹层队列中，合并有冠脉病变的患者占到了34.8%，其中75%为单支血管病变，25%为单支血管病变为25%[1]。这一发现与我们的择期手术组相似，在我们的择期手术组中，82%的CABG涉及两个或更少的移植物。假设这是夹层人群的代表，多支病变的低发生率可能解释了夹层患者脱机成功率高的原因，尽管一些冠脉病变患者可能被漏诊。或者，慢性冠脉病变的血管侧支循环可以维持足够的心肌灌注和收缩能力，而不会引起心肌缺血或症状。
由于主动脉夹层的挑战性和急迫性，主动脉夹层患者的早期死亡率高于择期升主动脉手术患者，但剔除与主动脉相关的围术期早期死亡后，两组患者的长期存活率没有差异。这表明在急性夹层修复时漏诊的冠状动脉疾病不会影响长期存活。实际上，夹层组中需要后续介入的4名冠心病患者成功地进行了PCI治疗。因此，由于现代断层成像的优势，急性A型夹层的诊断不需要血管造影，因此，血管造影评估冠状动脉疾病的好处可能不值得与检查相关的相当大的风险和延迟进行检查，因为这种检查不能证明存活的好处。
本研究的结论受其回溯性的限制，有其固有的局限性，存在一定的偏颇。夹层组缺乏常规的术前冠状动脉造影，因此无法准确评估潜在的动脉粥样硬化性冠状动脉疾病。在择期主动脉瘤手术组中，通过外推冠状动脉病变范围对夹层患者作出的推断可能是无效的。如果没有对整个患者群体进行全面随访，患者有可能在我们不知情的情况下接受随后的冠状动脉介入治疗。术中心肌缺血的原因尚不清楚，可能是由于冠状动脉纽扣并发症、冠状动脉夹层或潜在的血管硬化性疾病所致。我们也没有关于A型夹层患者的临床表现或心肌受损的数据，这些患者因为没有接受手术、拒绝手术或在手术前死亡而没有接受手术。在没有接受手术的人群中，患者年龄和潜在的重大动脉粥样硬化性冠状动脉疾病的发病率可能更高。尽管我们在剔除了术后早期第一年主动脉相关死亡病例后，发现两组人群存活率没有差别，但这也可能是基于我们的夹层人群太小，无法检测到残存B型夹层相关并发症，或漏诊冠脉病变而导致的死亡率增加。
Figure 1.Patient survival for ascending aortic dissection and elective proximal aortic surgery groups.
Figure 2.Patient survival for ascending aortic dissection and elective proximal aortic surgery groups after censoring aortic-related deaths in the first year.
