摘 要
背景：
急性A型主动脉夹层是一种需要手术干预的心血管急症。尽管手术技术的进步和心血管管理的专业化程度不断提高，A型主动脉夹层手术死亡率和修复后的发病率仍然很高。我们的目的是评估美国A型主动脉夹层修复术结果的整体趋势，以及机构中胸主动脉修复量对临床结果和资源使用的影响。
方法：
应用国际疾病分类第9版的程序和诊断代码，对2005~2014年全国住院患者样本数据库中的A型主动脉夹层修复术患者进行鉴别。根据胸主动脉手术的年发病率，医院被分为低、中、高三种类型。患者的人口学特征和医院特征，以及包括死亡率、费用和住院时间在内的结果，通过趋势和容量-结果关系的参数检验进行评估。我们使用多变量调整的Logistic回归模型来确定与死亡率相关的因素。
结果：
据估计，有25231名患者接受了A型主动脉夹层修补术，随着时间的推移，主动脉夹层患者的容量有增加的趋势，死亡率也有下降的趋势。按医院容量分层时，在低容量、中容量和高容量医院分别接受了10,115例(40.1%)，8,194例(32.4%)，6920例(27.4%)A型主动脉夹层患者。高容量组未校正死亡率最低(低容量组为21.5%，中容量组为16.8%，高容量组为11.6%，P<0.001)。多变量分析显示，年龄较大、家庭收入较低和合并疾病，包括充血性心力衰竭(调整后的优势比1.44；P<0.001)和凝血功能障碍(调整后的优势比1.33；P=0.01)是死亡率的显著预测因素；然而，风险调整后的住院时间(调整后的优势比0.88；P=0.06)在低容量和高容量医院之间没有区别。在调整了患者和医院的特点后，与高容量医院相比，低容量医院的A型主动脉夹层修复术与死亡率增加相关(调整后的优势比为2.10；P<0.001)。在低容量医院接受A型主动脉夹层修复术的患者比在高容量医院接受A型主动脉夹层修补术的患者发生包括中风和呼吸并发症在内的所有并发症的几率都更高(分别为P=0.02，P<0.001和P<0.001)。
结论：
在过去的十年里，美国A型主动脉夹层的开放性外科修补术的数量有所增加，而死亡率却在下降。医院的主动脉手术量与A型主动脉夹层修复术的结果密切相关。快速将患者转移到高容量血管中心的方案可能有助于进一步降低该手术的急性死亡率和并发症。
引 言
发生在左锁骨下动脉近端的急性主动脉夹层(StanfordA型)是最凶险的手术急症之一，传统上具有很高的死亡率。修复的复杂性、灌注不良以及需要低温停循环都可能导致死亡和无数的并发症。及时的手术干预很重要，因为A型主动脉夹层如果不修复，每小时死亡率为1%到2%。根据自发的国际主动脉夹层注册中心的报告，在过去的20年中，A型主动脉夹层的手术死亡率下降了，2015年的死亡率为22%。
由于迫切需要手术干预，无论中心的经验如何，TAAD患者通常在最初的入院机构接受治疗。尽管大量证据表明，在几类复杂手术中，拥有更多专业知识的机构取得了优异的结果，但因为担心在转移到更有经验的中心期间死亡，TAAD患者在最初入院机构接受治疗这项当地政策仍是很流行。Brescia等人最近一项使用来自7个州的数据库研究评估了A型和B型夹层存在正的容量/结果关系。研究人员在有限的样本中证明了这种关系，并主张在高容量中心治疗和主动脉夹层立即手术之间取得发展平衡。以前的研究使用的血管中心容量是基于主动脉夹层患者数量，这在确定主动脉病变治疗中真正手术专业知识方面可能是不可靠的。本研究在国家层面评估了TAAD的死亡率、并发症和资源使用情况，并探讨了整体中心主动脉患者容量对这些结果的影响。
方 法
国家住院患者样本数据库(NIS)用于识别2005至2014年间所有被诊断为主动脉夹层或破裂的成年患者(18岁)。NIS是美国最大的、可公开获得的、所有付款人的住院患者管理数据库，由医疗研究和质量管理局(AHRQ)以作为医疗成本和利用项目(HCUP)的一部分进行维护。在2012年之前，NIS记录了全美20%的医院的所有住院情况。2012年后抽样方法的改变旨在通过记录所有非联邦医院20%的住院情况来提高国家估计的准确性。准确的出院重量被用来估计97%的美国住院患者准确的出院权重被用来估计97%的美国住院患者。第九次修订的国际疾病分类用于确定被诊断为主动脉夹层或破裂的患者(441.00、441.01、441.03、441.1、441.5和441.6)或接受血管修复的患者(38.34、38.35、38.45、39.57和39.58)。排除18岁以下或无心内直视手术患者(39.63、35.10-35.99、36.00-36.99、37.20-37.29、37.31-37.90或37.93-37.99)。如果患者有如前所述的心内直视手术、夹层或破裂以及血管修复的程序代码，则认为他们接受了TAAD修复。
根据每年开胸主动脉手术（OTA）病例数的三分位数，医院的特征是低、中、高容量（分别为LVH、MVH和HVH）（图1）。如果存在心脏直视手术和血管修复或夹层的程序代码，则患者被认为有OTA。因为NIS不允许跨年跟踪医院，每年的机构病例数量是使用唯一的医院标识号计算。在确定了每个中心的年平均OTA容量后，第33和第66个百分位数的分界点被用来将每个中心分层为LVH、MVH或HVH。患者的人口学特征和医院特征包括年龄、性别、种族、保险状况、家庭收入的中位数、四分位数、医院地理区域、教学状况和出院状况。之前验证过的Elixhauser共病指数被用来罗列慢性病的负担。AHRQ收集的NIS数据元素用于统计分析。主要的研究结果是评估每年OTA量对TAAD手术修复后死亡率的影响。次要结果包括TAAD修复发生率、死亡率、住院时间、术后并发症和住院费用的时间趋势。并发症分为呼吸系统（肺炎、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭和长时间通气）、感染性（败血症和伤口感染）、肾脏（急性肾损伤）、心脏病（心跳骤停、术后心律失常和心包填塞）和脑血管病（中风）。使用HCUP提供的成本收费比率和2014年调整后的通货膨胀率计算住院费用。
使用Stata 15.1软件(StataCorp，College Station，TX)进行数据提取和分析。用改良的Cochran Armitage趋势检验来评估时间变化的统计学意义。采用分类变量的调查加权x²析和调整后的连续测量的Wald检验进行组间比较。多水平线性和Logistic回归模型，包括所有相关患者和医院特征，用于评估指定医院容量对结果的独立影响。所有模型的协变量都是一致的。回归模型采用校正优势比（AOR）和95%置信区间（95%CI）进行报告。统计显著性确定为α≤0.05.洛杉矶加利福尼亚大学的机构审查委员会为这项研究免责。
结 果
在大约111240名接受OTA在内的手术的患者中，25231名接受了TAAD的手术修复(表1)。TAAD患者平均年龄(60.3±14.3)岁，以男性(67.7%)和白人(71.1%)为主。TAAD患者平均年龄60.3±14.3岁，男性占67.7%，白人占71.1%。在研究期间，每年因TAAD修复而入院的人数有所增加（2005年为1725人，2014年为3505人，P趋势<0.001；图2）。尽管平均Elixhauser共病指数增加（2005年为4.0±1.6，2014年为4.6±1.6；P趋势<0.001），但住院时间呈稳定趋势（P¼=0.67，图3）。
容量结果
在研究期间，进行了25231例TAAD修复手术评估，其中40.1%、32.4%、27.4%分别在LVH、MVH和HVH下进行，年平均OTA手术量最大时为100次，而LVH组平均为10次手术(图4)。单因素分析显示，HVH和LVH队列在年龄(60.5±14.0比60.3±14.3岁，P=0.55)、性别(32.6%比32.6%，P=0.74)或Elixhauser共病指数(4.5±1.6比4.4±1.6，P.10)方面没有差异。此外，除凝血障碍(25.9%比31.0%，P=0.002)和心房颤动(28.9%比34.1%，P=0.02)外，LVH组和HVH组大多数合并症的患病率没有差异。与LVH相比，HVH更倾向于城市教学中心(95.8%比56.7%，P<0.001)和位于东北(31.8%比14.1%，P<0.001)。
未经调整的住院结果的单变量分析如表2所示。OTA容量增加与住院死亡率呈负相关，LVH为21.5%，HVH为11.6%（P<0.001）。与HVH相比，LVH有更高的呼吸系统（50.9%比42.3%，P¼=0.001）、心脏（21.4%比16.6%，P¼=0.003）和脑血管（15.2%比11.5%，P¼=0.002）并发症发生率。尽管LVH和HVH三分位数之间的总并发症发生率没有差异（P¼.1），但与LVH中心相比，HVH的平均住院时间（15.2±14.6 vs 13.3±12.9天，P<0.001）和GDP调整成本（91600±67900 vs 79600±52500美元，P<0.001）增加。
多变量分析被用来解释患者和医院特征的差异(表3)。调整后，与LVH队列相比，手术修复最大容量的TAAD仍然是住院死亡率的独立预测因素(AOR2.10；95%CI，1.60-2.74；P<0.001)。左心室肥厚的TAAD手术修复与最大容量三分位数相比，呼吸并发症(AOR 1.68；95%CI，1.31-2.14；P<0.001)、卒中(AOR 1.75；95%CI，1.25-2.46；P.001)和总体并发症(AOR 1.39；95%CI，1.05-1.82；P.02)增加(图5)。虽然HVH和LVH在总住院时间上没有差异(AOR 0.88，95%CI，0.65-1.01；P.06)，但在多变量分析中，LVH经GDP调整的费用仍然较少(AOR 0.98；95%CI，0.97-0.99；P<0.001)。
讨 论
尽管在过去十年中，TAAD住院患者的手术技术和围术期治疗有所改善，但TAAD手术修复的死亡率和发病率仍然很高。这类患者血液动力学经常不稳定，可能表现为终末器官功能障碍，导致术后多器官衰竭和死亡。以前对TAAD结果的研究评估了医院容量在有限或目前已过时的队列中的影响。关于循环骤停的进展和关于改善预后的报道。在研究期间，我们观察到TAAD的入院人数稳步增加，同时住院死亡率也随之下降。患者特征如性别、充血性心力衰竭和吸烟史是死亡率的独立预测因素。最后，在大容量主动脉中心进行的手术在统计学上显著降低了死亡率和并发症，但也增加了TAAD修复的成本。
抗冲击治疗可能增加了TAAD患者存活到低度手术修复的可能性。同样，手术算法的采用，如标准化插管和脑保护方法，提高了存活率。有趣的是，在一项登记研究中，Lee等人发现动脉插管的方法有很大的变化，因为在他们的研究中，22%的TAAD患者在没有使用低温停循环的情况下接受了修复。我们发现TAAD的修复量增加，总死亡率降低，这与国际主动脉夹层登记处和胸科外科学会数据库的报告一致。我们的研究揭示了TAAD手术治疗的国家格局，并为该病的治疗提供了积极的前景。从各种数据库得出的死亡率差异是否代表了最佳做法的使用差距，还是仅仅是自愿登记的选择偏差，值得进一步调查。
大量文献证实了外科医生和中心经验对各种手术(如动脉瘤修复、甲状腺切除和肺切除)结果的影响。我们根据开胸主动脉手术量对医院进行分类，并证明中心病患量和TAAD结果之间有很强的相关性，在调整了所有其他可用的患者和医院特征后，这种关系仍然存在。到目前为止，其他调查人员已经使用TAAD修复量作为中心专业技术的标杆，但是，考虑到此类例子的相对稀缺性，TAAD修复量每年可能会有很大波动，这使得它不能可靠地指定数量。虽然我们也发现TAAD容量可以预测死亡率，但OTA容量是一个更强的预测因子，代表了一个更具普遍性的中心专业技术的标杆。先前的几项研究发现，TAAD修复术后改善疗效的临界量为每年3-10例。相比之下，本研究中的OTA容量的中位数分别为每年10和100。鉴于与TAAD相比，OTA的样本量更大，OTA很可能为指定医院专家提供一个更稳定的平台。尽管如此，我们的结果与文献中的报告是一致的，这些文献在有限的队列中检查了容量/结果的关系。在本研究中，我们注意到在高容量中心手术死亡率和并发症在统计学上有显著和重要的降低。这一发现表明，高容量血管中心似乎在这些患者的围手术期管理方面拥有更多的专业知识。这种专门管理体现在高容量中心呼吸系统、心脏和脑血管并发症的发生率降低。此外，尽管住院时间相似，但在高容量中心住院费用的增加可能反映了管理强度和复杂性的变化，否则我们的数据库不会记录这些变化。综上所述，这些结果表明，开胸主动脉修补术的医院容量是一个可靠的、独立的预测TAAD急性手术修复预后的指标。如果可行，在具有血管外科专业知识的机构修复TAAD可能会改善这一脆弱人群的预后。这些趋势表明，应将工作重点放在制定改善此类患者安全、紧急转移到大容量中心的方案的可行性上。
由于这项研究的回溯性，目前存在几个固有的局限性。NIS是一个管理数据库，包含有关疾病病因或疾病严重程度的有限信息。国家统计局内部抽样方法的改变可能是导致2012年前记录的程序量差异的原因之一；我们能够通过调查加权估计对这种差异进行调整。以前的研究已经使用NIS来评估类似年代的容量/结果关系。因为我们每年都将医院分类为容量三分位数，所以这种方法的改变不会影响评估的结果。此外，NIS的数据仅限于住院病例，并不评估长期结果或再入院情况。尽管如此，我们还是使用了可靠的分析方法和算法以及最大的公开数据集来获得准确的整体估计。
总之，随着美国患者生存率的提高，TAAD修复的发生率也在增加。我们的研究表明手术死亡率和术后并发症与开放性胸主动脉修复病例数密切相关。我们的研究结果可能对制定安全、快速地将患者转移到大容量血管中心的方案有重要意义，这将进一步降低急性患者死亡率和并发症，让患者在更多专业知识的中心接受主动脉手术和治疗主动脉夹层。
