Vincent J. Gonzalez, et al. Mental Health Disorders in Children With Congenital Heart Disease. Pediatrics 2021
摘 要
目的：
对于患有先天性心脏病（CHD）的年轻人，尤其是那些患有简单先心病的年轻人，缺乏有关焦虑，抑郁和注意力不足/多动障碍（ADHD）的数据。这项研究的目的是对患有先心病的年轻人与没有先心病的年轻人进行比较。
方法：
通过使用大型三级医院的电子病历在2011年至2016年之间进行了比较横断面研究。纳入标准为4至17岁，住院次数超过1次或急诊就诊的年轻人。 排除标准为心律不齐或可乐定和/或苯二氮卓类药物治疗的患者。 主要的预测变量为先心病的类型：简单，复杂的非单心室和复杂的单心室。 主要结果变量是焦虑和/或抑郁或ADHD的诊断和/或药物治疗。 通过logistic回归分析数据。
结果：
我们采集了118 785名患者，其中1164人患有先心病。总体而言，18.2% (n = 212)的先心病患者因焦虑或抑郁而被诊断或接受药物治疗，而非先心病患者的这一比例为5.2% (n = 6088)。所有患有先心病的青少年患焦虑和/或抑郁或ADHD的几率都显著升高。其中有超过5倍以上的简单先心病患儿和超过7倍以上的合并单心室先心病患儿被诊断或正在接受焦虑和/或抑郁治疗。不论疾病的严重程度如何，少数民族和未投保的年轻人被诊断或接受焦虑和/或抑郁治疗或ADHD的可能性均大大降低。
结论：
与没有先心病的患者相比，患有各种严重程度的先心病年轻人患焦虑和/或抑郁和多动症的几率明显增加。所有先心病患者都应考虑对这些情况进行筛查。
正文图表
表1，基线资料（NH：非西班牙裔）
表2，焦虑、抑郁、注意力缺陷多动障碍的患病率，按年龄和先心病情况分类
表3，所有＜18岁住院和急诊患者的Logistic回归分析（NH：非西班牙裔）
表4，按年龄、焦虑和/或抑郁分层的Logistic回归分析（NH：非西班牙裔）
表5，按年龄和ADHD分层的Logistic回归分析（NH：非西班牙裔）
讨 论
本研究的结果表明，与无先心病的同龄人相比，先心病患者(无论年龄或疾病严重程度)的焦虑和/或抑郁及ADHD负担似乎要高得多。我们的研究显著丰富了精神健康和先心病领域文献的内容，因为没有研究包括对小儿或简单先心病患儿的焦虑和/或抑郁以及ADHD进行评估。我们的发现与当前在患有复杂先心病的青少年中的数据(显示焦虑症状增加)以及文献中的研究(表明患有先心病的青少年中焦虑、抑郁和ADHD的患病率增加)一致。这些发现还与哮喘或镰状细胞病等其他慢性病儿童的有限数据相关，这些数据表明，与同龄人相比，精神健康疾病有所增加。
本研究的独特之处在于，很少有已发表的研究中，研究人员使用诊断代码和药物数据而不是自我报告调查来评估< 18岁的CHD人群中的焦虑、抑郁和ADHD。鉴于大多数焦虑和/或抑郁及ADHD诊断是在门诊进行的，我们认为我们的患病率数据可能在住院或急诊科以外的地方具有普遍性。尽管选择住院部或急诊部可能会引发对病情更严重患者的选择偏移，但当前的门诊数据是一致的，揭示了神经发育障碍和精神健康障碍方面的类似趋势。
目前现有文献未对< 10岁的先心病患者的焦虑或抑郁进行研究。本研究表明，无论先心病的复杂性如何，小儿患者诊断或接受焦虑和/或抑郁治疗的几率较高。因此，将焦虑和/或抑郁筛查局限于患有单心室先心病的青少年或成人先心病患者可能会导致儿童和简单先心病患者的诊断不足。我们的研究显示患病率显著较高，16%的4至9岁先心病患者被诊断为焦虑和/或抑郁或接受药物治疗。年轻简单先心病患者焦虑和/或抑郁几率增加的原因可能是多因素的。如前所述，这些患者的早产和潜在遗传综合征(如21-三体综合征、特纳综合征、马凡综合征、努南综合征)通常与多动症、对立障碍以及焦虑或抑郁有关，并可能固有地增加其精神健康障碍的风险；数据集中< 1%的患者被编码为上述遗传诊断之一。此外，已在先心病儿童的父母中很好地描述了父母压力、应对和焦虑增加的影响。有多种理论模型(如双ABCX、Thompson压力和应对模型)以及先心病婴儿独有的模型支持这一假设。肥胖是一种常见的获得性疾病，在先心病患者群体中普遍存在，与多动症、抑郁症和品行障碍诊断率较高相关。此外，成人先心病人群中非心脏合并症(如内分泌和代谢、胃肠、妇科疾病)的显著负担也可能导致精神健康疾病的增加；这也可能影响到在当前时代较年轻时也有类似合并症的先心病儿童人群。最后，有数据表明，患有任何类型的先心病的青少年和成人患心理合并症(包括创伤后应激障碍)的风险增加，这种情况也可能发生在年龄较小的儿童中。
青少年先心病患者的数据先前已经揭示，那些有更多的心脏手术史，较低的全身血氧饱和度和复杂单心室疾病的患者与他们的同龄人相比，有精神疾病诊断和行为障碍的风险显著增加，并且有更高的精神健康障碍的发生率。我们的数据显示，与没有先心病的同龄人相比，患有任何类型的先心病的青少年都有更高的焦虑和/或抑郁患病率(19%-23% vs 6%-9%)，但随着年龄的增长，患有或没有先心病的青少年患焦虑和/或抑郁的几率较低。这两组之间较小差异的一个可能解释是，与青春期前患者相比，全国青少年人群中焦虑和/或抑郁的患病率较高(12-17岁人群为6%-11%)，而不考虑慢性疾病状况。一项新的研究发现，与没有先心病的同龄人相比，患有简单先心病的青少年患焦虑和/或抑郁的几率要高2倍。这一群体可能有助于研究显示在成人先心病患者中焦虑和抑郁的高发生率，高达50%的患者符合心境障碍或焦虑障碍的标准。我们的数据显示，与非西班牙裔白人患者相比，非西班牙裔黑人、西班牙裔和亚裔美国人或其他种族的患者诊断或治疗焦虑症和/或抑郁症的几率更低，而不论其年龄，尽管这些疾病在一般人群中的发病率是相似的。造成这种情况的潜在原因包括，与非拉丁裔白人同龄人相比，少数族裔儿童在获得焦虑和/或抑郁心理健康服务的机会和质量上存在差异。其他研究表明，在这些种族和民族群体中存在着围绕焦虑和抑郁的文化差异，以及获得涵盖精神健康服务保险的机会，导致寻求治疗的可能性较低。
我们的数据支持以下观点，即先心病患者人群，无论疾病严重程度如何，都可能在儿童期早期受益于精神健康筛查和循证治疗。有关儿童先心病治疗的数据仍然有限。已描述了针对青年先心病患者的两种有效干预措施，一种侧重于疾病管理策略，另一种侧重于放松和压力管理。家长管理培训和认知行为治疗(CBT)可有效治疗焦虑、抑郁症状。有新的数据支持在成人中增加药物治疗进行CBT，有希望的初步结果显示焦虑和抑郁症状均有所减轻。因此，有专门从事儿童慢性病治疗的精神健康服务提供者与较年轻的先心病患者合作，共同提供CBT和药物治疗可能是有益的。最后，只有有限的数据表明电子健康干预措施在改善获得精神健康疾病治疗方面可能发挥的作用。
ADHD
全国3至17岁儿童ADHD的总患病率约为9%。我们的数据显示，4至17岁的先心病青年患者ADHD诊断和治疗率为5.1%，而非先心病人群的ADHD患病率较低，为2.1%。非先心病患者总体患病率较低的一个潜在解释是，当前数据集中于德克萨斯州休斯顿的患者，该地ADHD药物治疗率低于全国平均水平。先前的研究显示，在7至15岁接受任何心脏直视手术的儿童中，有29%在1年内ADHD症状筛查呈阳性。同样，在患有复杂型先心病的早期学龄儿童(5-10岁)中，数据显示，30%的儿童因注意力不集中和过度活跃的症状而受到父母的高风险评分。因此，父母评分可能会高估多动症的真实诊断。我们的结果补充了现有的文献，证明患有简单和复杂先心病的年轻人与健康同龄人相比，ADHD显著增加。其他研究显示，与非西班牙裔白人相比，非洲裔美国人、西班牙裔美国人以及其他种族和人种的儿童在一般人群中较年幼的儿童中诊断ADHD的几率分别低69% (95% CI: 60%-76%)、50% (95% CI: 34%-62%)和46% (95% CI: 26%-61%)。这可能是因为医疗服务提供者或护理人员误认为注意力不集中或行为不良是儿童性格的一部分，而不是潜在多动症的后遗症。误诊可能导致加强管理，而不是心理健康服务；研究表明，黑人儿童受到学校纪律处分的比例格外高。事实证明，父母管理培训在历史上得不到充分服务的人群中是有效的，包括少数民族和社会经济地位较低的人群。
焦虑和抑郁，多动症，以及保险的影响
我们的数据显示，在所有年龄组中，没有保险的患者诊断和/或治疗焦虑和/或抑郁及多动症的几率降低，考虑到精神健康治疗的费用，这并不奇怪。与其他类型的私人保险相比，消费者驱动型和高免赔额私人保险计划所涵盖的儿童的精神健康服务自付费用要高得多，这可能会导致家庭无法负担这些服务。幸运的是，医疗补助计划和儿童医疗保险计划服务要求纳入计划的儿童接受一系列医疗必需服务，包括精神健康服务。这一点尤为重要，因为未经治疗的儿童精神健康疾病可能导致代价高昂的后果，如辍学、使用药物和自杀。
结 论
我们的研究表明，在所有先心病青年中，无论疾病严重程度如何，焦虑和/或抑郁以及ADHD的发生几率均显著增加。特别是，我们为4至9岁儿童以及简单先心病儿童的精神健康障碍提供了新的见解。有了这些发现，我们强调了对先心病患者(无论疾病严重程度如何)在年轻时进行焦虑、抑郁和/或ADHD潜在筛查的重要性。此外，这些数据强调了在诊断先心病儿童的精神健康时识别潜在的种族或民族偏见以及为治疗这些疾病启用保险范围的重要性。将来，研究人员应检查这些发现是否是先心病患者相对于其他儿童慢性病的特异性发现，并研究早期的精神健康干预措施，以减少先心病患者群体中的焦虑、抑郁和多动症负担。
