Sarah Parkerson, et al. Management of Patent Ductus Arteriosus in Premature Infants in 2020. Frontiers in Pediatrics 2020
经导管PDA关闭（TCPC）已成为成人和儿童的治疗选择。然而，由于婴儿期开展TCPC的安全性结果使得患者选择和干预时机仍在存在争议。2017年Backes发表了关于新生儿接受经皮PDA关闭的最大样本meta分析。在38个研究的635次手术中，92.2%的患者成功关闭，不良事件发生率为23.3%，其中仅10.1%存在临床意义。2016年Zahn评估了在极度早产人群中的TCPC，其中包括24名新生儿，平均体重为1249克。其成功关闭率为88%，不良事件率为12.5%。在随访期间（中位时间11个月），所有24名患者存活且无残余PDA、LPA狭窄或主动脉缩窄。在我中心内，新生儿TCPC较外科结扎的并发症率更低（3.3 vs 25.7%）。我们目前已经开展了108名体重小于1000克新生儿的TCPC。TCPC时我中心241名体重500~2000克新生儿的并发症包括：主动脉缩窄、需引流的心包积液、三尖瓣损伤、一例因早期干预经验不足造成的死亡、器械栓塞和取出、左肺动脉狭窄需器械扩张。作为对比，外科干预组（n=167）存在2例干预相关的死亡、伤口裂开、残余PDA需再干预、气胸、败血症/肺炎、左室壁运动异常出院时需使用地高辛、呼吸状态差和结扎后综合征。
因为肢体缺血与ELBW新生儿的小直径动脉入路相关，TCPC仅从静脉途径入路。股静脉入路使得在特定设置中进行预处理规划，但是数据库中可能没有包括早产儿，因此这是对于早产儿避免动脉入路的最安全选择。减少总操作时间对于早产儿至关重要，可通过减少心内导管操作、对比剂剂量以及不必要的血流动力学指标测量。同样重要的是确保在器械铆钉前尺寸选择合适。在非动脉入路时，无法行主动脉造影，因此经胸超声心动图（TTE）可用于评估器械放置的位置（Figure B）。由于不合适的放置或残余分流导致需要不同尺寸的器械，首次使用的器械可经导管撤回，新器械也在同样操作设置下放置。经皮PDA关闭相关风险在ELBW新生儿中较低，包括器械栓塞、心脏穿孔、主动脉缩窄和LPA阻塞。
目前，对于新生儿和5＞kg的小儿而言很多PDA封堵器都可适用。然而，DA在ELBW新生儿中解剖结构不同，相对大龄婴儿和儿童，DA的长度更长且存在扭曲，这降低了封堵器在ELBW新生儿中应用的有效性。近日，FDA批准了针对＞700g新生儿的PDA封堵器。其在所有患者中的封堵成功率为95.5%（191/200），≤2kg的患者为99%（99/100）。在植入后的患者中，99.4%达到了主要有效性终点。4名患者出现主要安全终点事件（两名需输血、一名出现溶血，一名出现主动脉梗阻）。未发现肺动脉梗阻。三尖瓣返流（TR）在5名患者中出现术后加重。本研究清晰地显示出TCPC的安全性和有效性，尽管限于10个医疗中心。促使神经学家针对早产儿进行早期PDA治疗，也推动了早期PDA关闭在该人群中的预后研究。
随着经验的增长，我们已经发现早期PDA关闭可能实现ELBW新生儿更好的整体临床预后。在过去，早期PDA结扎并未阐述其受益。然而，有别于外科结扎，TCPC不涉及切割或缝合新生儿胸腔，对早产儿肺组织也没有操作，不会促进炎症反应。因此，TCPC总体上看是有效的。与外科结扎相似，TCPC立即、确切的关闭了PDA，而不像内科治疗那样没有100%的有效性且需要长时间起效。尽管TCPC是技术上可行的安全治疗选择，但是目前缺乏对比试验和更广范围的操作经验，从而阻碍其成为目前的标准治疗方案。由于接受TCPC的ELBW新生儿合并多种并发症，以及出生后第一年内再入院风险高，因此在首次出院后多学科随访检测后续进展是重要的。然而，考虑到新生儿期外科结扎，TCPC成为了潜在的值得注目的治疗方式，尤其是当药物治疗无效时。
在PDA结扎后出现了血流动力学改变，而在最近才被以科学的方式所发现。在结扎后可出现后负荷的突然升高和左室（LV）前负荷的降低，使得新生儿出现心输出量降低的风险。事实上，高达50%的早产儿在PDA结扎后出现LV输出量降低。这种心功能恶化被定义为结扎术后综合征，可在结扎后很快出现。低心排的表现包括低血压、酸中毒和呼吸衰竭。研究发现对比外科结扎，经导管PDA关闭出现ELBW新生儿结扎后综合征的几率更低。Jain阐述在高风险患者中，预防性使用米力农可将结扎后综合征发生率从44%降低至11%。此外，经导管PDA关闭后使用氯化钙也可降低ELBW新生儿结扎后综合征发生率。
尽管PDA是影响早产儿最常见的心脏畸形，对于其治疗依旧是新生儿学家和儿童心血管病学家的挑战。50年来的科学研究产出了数千篇文献，但是对于血流动力学意义PDA的定义和最佳治疗方案仍未达成一致。然而，许多临床教训为将来指出了明路而不能被忽略。我们知道出生后常规PDA关闭并不能减低PDA相关并发症的发病率。此外，外科结扎与反复出现的BDP、ROP以及较差的神经发育相关。当药物治疗PDA时，我们认识到部分的有效药物存在更多的不良作用。随着经皮PDA关闭的引入，我们拥有了更少创伤的操作，然而尽管其应用最多，但是依旧存在风险。遗传药理学的出现将成为下一个新治疗方案，但是我们仍在思考哪些患者需要治疗hsPDA以及如何在获得最好的治疗同时最小化并发症率和死亡率，尤其是早产儿患者。随着探索的深入，我们继续改善关于PDA的治疗方案和其疗效。
