Tirone E. David, et al. Aortic Valve-Sparing Operations in Patients With Aneurysms of the Aortic Root or Ascending Aorta. Ann Thorac Surg 2002
摘 要
背景：
主动脉瓣保留手术是主动脉瘤根部扩大行主动脉瓣置换、或者因升主动脉瘤及随之发生的主动脉窦扩大引起的主动脉瓣反流行主动脉瓣置换和冠脉前升主动脉置换的替代方案。
方法：
从1988年到2001年，共230个病人因主动脉瘤根部扩大（151）或升主动脉瘤伴主动脉瓣反流（79）接受了主动脉瓣保留术。主动脉瘤根部扩大的病人接受了两种类型的主动脉瓣保留术：主动脉瓣再植和主动脉根部重建。平均随访期为3.8±2.8年。
结果：
比起升主动脉瘤的病人，主动脉瘤根部扩大的病人更为年轻，主动脉瓣反流更少，外周血管病的发生率更少，以及更好的左心功能。两组8年的生存率分别为83%±5%和36%±14%。两组8年免于主动脉瓣再次手术为99%±1%和97%±2%。主动脉瘤根部扩大的病人中，有3个病人出现重度主动脉瓣返流和15个病人中度主动脉瓣返流，8年无明显主动脉瓣反流率为67%±7%。但是主动脉瓣置换术后以及重建术后的无主动脉反流率分别为90%±3%和55%±6%（p=0.02）。在升主动脉瘤的病人中，8年未发生主动脉瓣反流大于2+度的比例为67%±11%。
结论：
主动脉瘤根部扩大行主动脉瓣保留术的远期效果是良好的，主动脉瓣再植比起主动脉根部重建，可能会提供更为稳定的修复效果。
讨 论
主动脉瘤根部扩大行主动脉瓣保留术的远期生存率是良好的，8年的生存率为83%±5%。Yacoub和其同事报道了158个病人中有相似的生存率结论。对于两种主动脉瓣保留手术：主动脉瓣再植术和主动脉根部重建，我们现在更加倾向于能提供更为稳定效果的第一种方案。在我们的研究经历中，未发生大于2+度的主动脉瓣反流在再植组中明显较低。这可能是由多因素引起的。一个是主动脉瘤根部扩大的病人常常伴有主动脉瓣瓣环的扩大，这可能会出现相应的临床表现，尤其是在马凡综合征的病人身上，并且不适合做手术。主动脉瓣环可能会在根部重建后继续扩大。另一个重要因素就是主动脉瘤根部扩大的病人的主动脉瓣叶游离缘常会稍稍延长，那么在进行再植术过程中，术者可以通过简单地观察主动脉瓣叶情况从而精确地评估脱垂情况，因为主动脉瓣有内部硬性的结构所包涵。但在主动脉重建过程中该评估却不容易进行，因为主动脉瓣环无法支撑并且瓣叶在心脏循环过程中存在摆动。
主动脉瓣再植技术曾因其将主动脉瓣包括在一个没有主动脉窦的圆柱形结构中，并且可能会增加瓣膜的机械应力而备受批评。这个问题可以通过在术中行主动脉窦成形来解决。我们根据主动脉瓣瓣叶的大小来重建主动脉根部，并且仅适用30-34mm大小的植入物。主动脉瓣环和窦管交界的褶皱形成了近似的主动脉窦。相反，人们可以使用由Paulis和其同事发明的商用可得的有近似主动脉窦的移植物。我们采用第一种方法因为术中可以根据瓣叶大小来进行裁剪。通过测量主动脉根部不同部位得到的植入物大小信息是不完整的，这仍是这种手术最为困难的部分之一。当瓣叶完成正常时，可以通过向上轻拉三个瓣叶直到在中央对合来测量窦管交界直径。包含三个对合缘的假想圆直径便是窦管交界直径。主动脉瓣瓣环理应直径相近。问题就在于主动脉瘤根部扩大的病人往往伴有瓣叶的延长和瓣环的扩大。对于这些病人，我们通过测量瓣叶高度和游离缘长度来评估瓣环和窦管交界直径。主动脉瓣瓣环直径约是瓣叶平均高度的1.5-1.6倍，是游离缘平均长度的0.8-0.9倍。这些主要是我们根据主动脉根部的解剖关系所建立起来的经验公式。
升主动脉瘤性主动脉瓣保留术的远期生存率是非常低，仅36%±8%。但是，这些病人比主动脉瘤根部扩大的病人年龄要高很多，并且有外周血管病；许多人有横主动脉瘤并且其中接近1/3的病人有mega主动脉综合征。这些病人的主动脉瓣反流修复非常简单，仅要求有窦管交界直径的缩短。我们多数病人有主动脉瓣脱垂，这要求游离缘的缩短。
主动脉瘤根部扩大和升主动脉瘤的病人仍需要进行对剩下的胸腹主动脉进行监测，因为存在主动脉破裂和夹层的风险。因此，除了多普勒超声心动图来评估主动脉瓣的功能外，如果存在主动脉夹层或者mega主动脉综合征，全主动脉CT或MR扫描仍需每年进行一次。马凡综合征和主动脉夹层的病人需要长期服用b-受体阻断剂。
瓣膜相关的并发症如栓塞和心内膜炎仍是这些病人的潜在风险。自体瓣膜不太可能是血栓的来源，但是Dacron移植物和残余的主动脉弓可能是。长期的抗凝药物应该纳入到我们对这些病人的治疗方案中。
图1. 主动脉瓣保留术后的远期生存率
升主动脉瘤的远期生存率明显低于主动脉瘤根部扩大的病人。
图2. 术后无主动脉瓣置换的主动脉瓣保留术
图3. 主动脉瓣保留术后无主动脉瓣反流超过2+的病人
