Ida Jeremiasen, et al. Pulmonary Vasodilator Therapy in Children with Single Ventricle Physiology: Effects on Saturation and Pulmonary Arterial Pressure. Pediatric Cardiology 2020
单心室患儿的肺血管阻力升高可阻碍外科治疗，甚至导致单心室生理衰竭。肺血管舒张药的使用已成为目前潜在的治疗方式。然而，对于肺血管舒张药的使用指针、剂量和疗效的了解有限。 本项目回顾性研究2004-2017年间在UK Pulmonary Hypertension Service for Children采用肺血管舒张药治疗的单心室患儿，共36例。治疗方案在I期外科治疗启动12例，Glenn术后8例，TCPC术后16例。治疗指针为肺动脉平均压高、紫绀、运动耐受降低、蛋白质丢失性肠病、腹水或纤维素性支气管炎。平均剂量为西地那非2.0mg/kg/天，波生坦3.3 mg/kg/天。56%的患儿采用联合治疗。治疗后平均肺动脉压力从19mmHg降低至14mmHg（n = 17, p < 0.01）。单药或双药首次治疗后平均氧饱和度从80%升至85%（n = 16, p < 0.01）。额外增加第二种肺血管舒张药并无显著改善疗效。在平均4.7年（0-12.8）的随访中，12名患者中的5名从I期前进到Glenn、Kawashima或TCPC，8名患者中的2名从Glenn前进到TCPC。治疗后且氧饱和度稳定的患者中，波生坦治疗在57%的患者中暂停，西地那非则为14%。 肺血管舒张治疗的在单心室患儿中耐受度高，可明显改善氧饱和度和平均肺动脉压力，疗效实现后停药安全性强。
对于单心室生理而言，低肺血管阻力是影响功能、生活治疗和长期生存的重要因素。平均肺动脉压力大于15mmHg或心室功能受损可增加TCPC后单心室生理衰竭的风险。肺血管舒张药在上述病人中的使用可支持上述观点。 本项目回顾性分析36名单心室合并肺血管病患者使用肺血管舒张药的疗效。使用单一肺血管舒张药，西地那非或波生坦，氧饱和度在治疗后的12个月内明显改善。平均氧饱和度从80%升至85%，并且降低肺动脉阻力和增加肺血是其间接指针。我们还发现治疗平均1.3年后（0.3~2.6年），平均肺动脉压力从19mmHg降至14mmHg。增加氧饱和度和降低肺动脉平均压的临床疗效难以评估。尽管大多数患者自觉治疗后症状改善，但是均是主观印象。 姑息性单心室患者的肺动脉高压性肺血管病的机制不明。其中有观点认为是肺血管高阻力的原因。已有研究表明缺乏搏动性血流导致重要的血管舒张成分表达降低，血管舒张减少，以及表现为血管平滑肌细胞凋亡异常的血管重构。在单心室患者的肺组织中，还有强效血管收缩剂内皮素-1过表达。在TCPC术前，血管内膜厚度增加伴随平滑肌细胞延伸至远端腺泡内肺动脉壁可导致预后不良。相反，Ridderboos等人却发现在长期单心室患者肺组织中，内膜纤维化和平滑肌细胞减少。对这些机制清晰的理解即为开发新的治疗方案以降低肺血管阻力。 在本研究中发现了一系列造成肺血管压力升高的潜在风险因素。在11名患儿中发现肺动脉环缩后肺循环血过多，其中10名患者房间隔留空需要再干预。复杂先心病合并静脉异位引流也同样常见。79%的患儿在肺血管舒张药治疗前肺动脉压力均较高。 本研究也证实了先前的一些报道。Park等人回顾性研究34例患者并报道了肺血管舒张治疗后平均肺动脉压力降低；Mori等人随访接受西地那非治疗3个月的 42名不同单心室阶段的患者，大多为小儿，平均肺动脉压力在治疗后均显著降低。最近，Castaldi等人研究了肺血管舒张药的疗效，发现可降低肺动脉阻力。关于TCPC的小样本人群研究发现西地那非早期疗效包括氧饱和度升高、肺动脉压力降低和胸腔积液减少。Ovaert等人对10名单心室患者行波生坦治疗16周发现氧饱和度升高，而该研究局限在与数量过少。其他小样本研也报道了波生坦对平均肺动脉压力、心功能等级和6分钟步行实验的改善。Handler等人报道了17名单心室患儿在皮下注射曲前列尼尔后肺动脉阻力降低、氧饱和度升高。Goldberg等人报道了一项大样本随机对照研究，乌地那非较安慰剂在TCPC术后青少年中可提高氧饱和度和亚极限的运动实验，但是乌地那非对峰值耗氧量没有明显改善。本项目中患者的具有更多症状，肺血管功能异常的风险因素更多，因此受益更为明显。但是在Goldberg的研究中并没有提到哪个亚组症状更明显、疗效是否更佳？ 在我们的研究中，当患儿开始行肺血管舒张治疗时，西地那非是大多数患者的首选。波生坦则作为当第二种血管舒张药必要时的附加治疗。 当第二种血管舒张药使用后，我们并没有发现氧饱和度和平均肺动脉压力出现更多改变。类似的附加用药效果与COMPASS-2研究报道的相似，其中附加的波生坦并没有在延迟肺动脉高压和双心室生理患者的发病或死亡时间方面好于西地那非单药治疗。在另一方面，White等人报道首次联合治疗可降低临床衰竭事件的风险。在本项目中，仅一部分患者首次联合治疗，由于数量过少无法与单药治疗相对比。 在治疗期间和停药后很少有不良事件出现。在随访的4.7年中（0-12.8年），西地那非和波生坦均有较好耐受。 本项目也存在局限性。许多患者在第一次就诊时就已经使用了西地那非。他们也可以代表更多的复杂单心室生理患者。虽然单心室生理学患儿很多，但是使用该药物的人数较少。由于混杂因素，有些病人不得不被排除在外。本项目没有对照组，所有由United Kingdom Service for Pulmonary Hypertension in Children随访且具有指针的患儿均接受治疗。心脏诊断的异质性使得很难预测该患者是否从血管舒张治疗。
