Mary J. Roman, et al. Aortic Dissection Risk in Marfan Syndrome. Journal of the American College of Cardiology 2020
Victor McKusick于1955年首次系统描述了马凡综合征患者的心血管疾病。受影响个体的预期寿命有限的主要原因是致命的主动脉夹层。1986年发现的纤维蛋白是弹性蛋白纤维的一种组成蛋白，它很快被确认为马凡氏综合症的潜在遗传异常因素。诊断标准已经改进，将FBN1突变的检测纳入到这种常染色体显性疾病。随着安全持久的预防性主动脉手术的出现，预期寿命显著提高。此外，药物治疗延缓了马凡综合征患者的主动脉生长速度，特别是在很小的时候就开始了。 在过去的几十年里，为预防A型夹层而进行预防性手术干预的转诊门槛已经下降，这主要是由于总体手术发病率和死亡率的降低。此外，熟练的外科医生使用保留瓣膜的根部置换术降低了术后与机械人工瓣膜相关的抗凝并发症的风险(该择是因为马凡综合征患者手术时年龄相对较小)和与生物人工瓣膜相关的瓣膜变性的风险。因此，手术风险和主动脉夹层风险之间的竞争权衡导致了目前预防A型夹层的手术转诊标准为50mm。 虽然早期诊断、生活方式和药物干预以及及时的手术转诊明显有助于避免危及生命的主动脉夹层的发生，但寻找最佳直径以避免任何夹层风险和寻找夹层直径无关的风险标志物的工作仍在继续。为此，Jondeau等描述了732例马凡综合征患者的主动脉事件发生率，这些患者没有主动脉手术或主动脉夹层，在巴黎的门诊专科诊所至少看过两次。主动脉直径<50 mm的患者发生主动脉夹层的年风险<0.05%(不包括1名主动脉根部直径为45 mm的女性，她在未经医生建议的情况下怀孕)。 该小组在本期“华尔街日报”(第12期)上提供了他们2012年具有里程碑意义的出版物的最新情况。这项研究扩大到包括954名患者，并要求存在4类或5类FBN1变异。尽管前一篇论文指出评估方案包括访问遗传学家，但没有提供基因测试的范围和结果。应该指出的是，目前的诊断标准并不需要基因检测来满足马凡综合征的临床诊断标准，符合临床标准的患者有96%的可能性具有FBN1致病变异。因此，可以合理地推定，前一份报告中的大多数(但不是全部)患者都包括在当前报告中。在排除了大约20%的总人口(1402人)没有第二次就诊(患者每隔一年在专科诊所就诊)、大约10%的患者接受过以前的手术和少量先前存在的B型夹层后，其余的患者平均随访了9年。73%的人接受了β-阻滞剂，所有人都被告知有必要改变生活方式。用经胸超声心动图仔细测量主动脉根部和升主动脉舒张期内径。在经胸检查或主动脉生长证实不理想的情况下，使用其他成像方式。 在随访期间，大约15%(n=142)的患者被转诊为预防性主动脉根部置换术，当转诊地点在大型中心之外时，偶尔会出现直径小于50 mm的情况。随访期间发生5例A型夹层，其中3例是可以预防的(1例升主动脉根部50 mm，1例根部50mm，升主动脉52mm，1例根部59 mm，但延迟手术)。另2例A型夹层发生在主动脉根部测量38mm后8个月和主动脉根部测量47mm后1个月。当根据主动脉直径在<4mm范围内的持续时间计算A型夹层风险时，直径<50 mm的风险为每1000患者年0.4个夹层。当不明原因的死亡被归类为主动脉夹层时，风险上升到每1000个病人年0.7个夹层。这些发现与2012年的研究结果相似，在很大程度上令人放心，并支持目前预防A型夹层的指南的安全性。然而，可能低估了夹层风险，因为一些先前排除A型夹层的患者可能在较小的直径下进行了排除。在这一点上，知道有多少直径小于50 mm的患者被转诊为预防性手术是有价值的，因为这可能会进一步低估了夹层风险。 较长的预期寿命使得B型夹层成为马凡患者的一个重要并发症。两个大型系列指出，大约10%的马凡患者将经历孤立的B型夹层，其中很高比例是在以前的预防性根部置换之后。在目前的报告中，B型夹层多于A型夹层6例，其中2例发生在预防性主动脉根部置换术后。这些患者在夹层前的降主动脉大小没有提供，而且可能也无法获得。除2名接受预防性手术的患者外，B型夹层患者的主动脉根部直径不在手术转诊范围内。这些观察结果支持了B型夹层的重要性与日俱增及其明显的不可预测性。值得注意的是，无论是A型还是B型夹层都与妊娠无关，这表明目前的欧洲指南是合适的。然而，6个B型夹层中有5个发生在女性身上，这些女性的生育史与没有B型夹层的女性相比可能会引起人们的兴趣。 因为FBN1突变需要包含在研究人群中，研究人员评估了单倍体不足(39%)与显性阴性变异的相对风险。预防性根部置换和A型夹层在两组中均无不同，而单倍体功能不全与B型夹层有关(6例患者中有4例)。这一耐人寻味的发现需要进一步调查。 目前的研究应该向马凡患者和参与他们治疗的卫生专业人员提供保证，即目前预防A型夹层风险的指南是非常有效的，尽管不是很好。不过没有提供正式的比较，绝对直径，不调整身高或身体大小，是稳健的，应该保持标准。剩下的挑战包括进一步探索直径以外的潜在因素，这些因素会增加夹层风险（例如动脉扭曲、血管炎症和血流动力学改变），特别是在近端手术后易患B型夹层的患者中。
