Isabel Zegri-Reiriz, et al. Infective Endocarditis in Patients With Bicuspid Aortic Valve or Mitral Valve Prolapse. JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY 2018
背景：关于二叶型主动脉瓣（BAV）和二尖瓣脱垂（MVP）患者出现感染性心内膜炎(IE)的资料很少。目前，这些情况并不推荐抗生素预防(IEAP)。
目的：本研究拟描述BAV和MVP患者的临床特点和病原学特征，并将其与伴或不伴IEAP使用指征的患者进行对比，以确定IEAP在此类情况下的潜在益处。
方法：这项分析连续性纳入在GAMES登记注册西班牙31家医院共3208名前瞻性患者队列。患者分为有IEAP指征的高危IE（高危组；n=1226）、无IEAP指征的中低危IE（低/中危组；n=1839）和IE伴BAV（n=54）或MVP（n=89）。
结果：BAV组和MVP组草绿色链球菌高于高危组和中低危组（分别为35.2%vs39.3%，12.1%vs15.0%，均p<0.01）。疑似牙源性IE也有类似的表现（14.8%vs18.0%、5.8%vs6.0%；均p<0.01）。bav和mvp患者的心内并发症明显高于低/中危组（50%vs47.2%、30.6%，均p<0.01），与高危组相似。
结论：在BAV和MVP患者中，草绿色链球菌和疑似牙源性IE的发生率高于其他IE患者，其临床特征与高危IE患者相似。我们的研究结果表明，BAV和MVP应被归类为高危组，IEAP适应症应重新考虑。
这项研究是迄今为止最大的IE伴BAV和MVP队列。研究表明，患有这些心脏病的IE患者都是年轻人，男性为主，合并症少。尽管如此， 对IE伴BAV及MVP患者的临床特征进行分析，其临床病程常呈侵袭性，并发症发生比例与伴有高危心脏病的IE患者相似，且心内并发症高于低危和中危组。此外，研究还表明， IE伴BAV和MVP的病原学特征和流行病学特征与其他低中危IE患者不同，草绿色链球菌IE高发，疑似牙源性IE高发。总体来说，我们的发现开启了在牙科术前IEAP适应症的辩论：不仅包括高危心脏病患者，同样包括BAV和MVP患者。
BAV是最常见的先天性心脏病（患病率为0.5%-2.0%）。IE伴BAV发病率为236 /10万人/年，比一般人群（5-7 /10万人/年）患IE风险高30倍。MVP同样是一种常见的心脏病（患病率为2.0%～3.0%），在发达国家是IE最常见的心脏病。因此，据报道，MVP患者的IE发病率为87/10万人/年，单瓣或二尖瓣返流患者的IE发病率更高。尽管上述有所提证据，BAV和MVP仍被认定为是中等风险的心脏病，目前不推荐IEAP。
目前AHA和ESC基于关于IEAP的潜在风险（抗生素副作用和耐药菌增加）可能超过其对非高危患者的益处这样一种假设，建议将IEAP限于高危心脏病患者。
由于缺乏IEAP预防IE有效性的随机对照数据，且IE似乎常由日常活动引起的长期慢性菌血症引起，因此，即使IEAP有效，也只能预防少数IE病例，因此，IEAP的益处受到质疑。
然而，实际情况是，以往针对IE伴BAV和MVP等中等风险心脏病的研究很少，不足以评估这些患者的IE特征和预后；但是，近期一项研究表明，一些中等风险的情况出现IE进展或死亡的情况比高危组要高。
此外，在北美和欧洲进行的几项全国性研究表明，IEAP限制后IE和链球菌IE的发病率增加，其他研究并未发现这种情况。并且，最近一项基于全国人群的队列研究表明，IEAP对人工心脏瓣膜患者具有保护作用，而唯一一篇可得的meta分析也证实了牙科手术中IEAP的保护作用，尽管原始研究的证据质量较差。此外，如果IE发病率增加是由于限制IEAP，那IEAP将具有成本效益。
中危甚至高危心脏病患者牙科手术中进行前瞻性随机安慰剂对照试验来评估IEAP的疗效并不现实。这是因为IE发病率普遍较低，易感心脏病种类多，牙科手术类型多，开展此类研究非常困难。因此，非常有必要进行基于登记在册的研究，以明确中等风险心脏病患者IE的临床、病原学和超声心动图特征，以及患者从IEAP中获益可能。
在本研究中，我们分析了迄今为止报道的最大队列的IE伴BAV和MVP的临床和病原学结果，并将这些结果与提倡IEAP的高危心脏病IE患者和不推荐IEAP的中低危心脏病IE患者进行了比较。
到目前为止，BAV中的IE数据几乎来自BAV队列，其中最多有4到13个人有这种并发症。在这些队列中，大约70.0%的IE伴BAV患者接受了心脏手术，这与我们登记的手术率（68.0%）相似。值得注意的是，IE伴BAV需要心脏手术的患者（75.9%有手术指征，68.0%接受手术治疗），远高于低或中组（62.2%有手术指征，40.6%接受手术治疗；分别为p<0.05和p<0.01）和高危组（64.3%有手术指征，40.9%接受手术治疗；p<0.11和p<0.01），分别）。接受手术的人数也高于自体瓣膜和人工瓣膜IE（约50.0%接受手术治疗）。在这些病人中的高手术率说明了预防IE的重要性，以避免与心脏手术相关的风险，同时也避免人工瓣膜和抗凝治疗引起的远期并发症。
由于报告的病例数量较少，本研究中对该IE伴MVP未进行详细描述。在当代最大的MVP对列中，只有8名受试者出现IE，其中2人需要急诊手术。然而，值得一提的是，中重度二尖瓣反流的MVP和二尖瓣单瓣是者IE高危因素：分别为289.5例/10万人/年和715.5例/10万人/年。
在我们的对列研究中，我们发现MVP组的手术率与低/中危组和高危组相似。然而， IE伴MVP患者出院出现重度二尖瓣反流的比例不可忽视（66.3%），这有很大的风险发展成心衰，需要在随访期间进行心脏手术。我们还发现BAV和MVP患者的住院死亡率相对较低。尽管如此，考虑到这些患者年龄小且合并症少，5.0%到10.0%的住院死亡率仍高。我们工作中最有趣的发现之一是组间IE病原学特征和疑似牙源性IE的差异。尽管葡萄球菌是IEAP组和非IEAP组的主要致病菌，但在BAV和MVP组中草绿色链球菌最常见（分别为35.2%和39.3%）。此外，在BAV和MVP患者中，牙源性是IE最常见的来源（分别为14.8%和18.0%），显著高于高危组（5.8%）和低/中危组（6.0%）。
确定IEAP是否能有效预防IE超出了我们的研究范围，但有趣的是，我们假设IEAP组的病原谱可能受到IEAP的影响，而IE伴BAV和MVP的病原谱则反映出IEAP的缺失和与其他低/中组相比IE风险的增加。
关于IE不良事件，BAV组和MVP组的心内并发症多于低/中危组（分别为50.0%和47.2%vs30.6%；均p<0.01），与高危组相似（分别为50.0%和47.2%vs44.8%；p<0.53和p<0.74）。值得注意的是，在bav和mvp组的心内并发症高于先前报道的自体瓣膜IE，与人工瓣膜IE相似。在任何情况下，病原谱、牙源性增加、心内并发症和手术的高发生率（与高危组相当）都提出BAV和MVP患者是否应重新考虑IEAP的问题。
