Anas Aboud, et al. Long-Term Outcomes of Patients Undergoing the Ross Procedure. J Am Coll Cardiol 2021
本研究使用了世界上最大的Ross手术数据库，报告了Ross手术后的长期生存率、再干预和主要不良事件发生率，该数据库现已扩展至初始手术后的第三个十年随访。对2400多名平均年龄为44岁的患者进行了调查。本研究的主要发现可总结如下:患者在Ross手术后的长期生存率非常好，与普通人群相当，甚至在手术后长达25年；长期再干预的风险相对较低；Ross手术后的患者出血、瓣膜血栓形成、中风和心内膜炎的风险非常低。 生存 与简单的假体AVR相比，Ross手术的特点是技术复杂性更高，这也是该手术的缺点。在经验丰富的中心，由具备深厚技术专业知识和足够病例量的专职外科医生进行Ross手术，可降低这种初始围手术期风险。这也反映在我们的分析中，早期死亡率较低，为1% (95% CI: 0.6%至1.5%)，与以前的报告一致。相比之下，非老年患者接受常规机械性和生物性AVR后的死亡率通常报告超过3%，由最近的2项荟萃分析显示(分别为3.15%和3.3%)。这种差异可能与2个因素有关：首先，考虑进行Ross手术的患者通常不仅年轻，而且手术风险低，无相关合并症。其次，我们的数据来自10个机构，这些手术由经验丰富和敬业的外科医生进行。每个中心的外科医生人数为2至15人，而在大多数中心，只有3名外科医生进行手术。总之，我们认为，目前的死亡率表明，尽管该手术很复杂，但可由专门的外科医生教授和学习，以实现满意的结果。我们的数据强调，尽管Ross手术非常复杂，但如果采取适当的预防措施，其手术死亡率可以很低，与常规AVR手术相当。 我们和其他人之前已经表明，Ross手术可在长达15年的时间内产生出色的结果。随访25年后，这种获益也很明显，估计生存率为75.8%，与普通人群相比无统计学意义的差异。据我们所知，其他瓣膜替代品尚未报告有如此良好的长期生存率。Sharabiani等人比较了年轻患者(16至40岁)Ross手术与生物和机械AVR治疗后12年的结果，显示Ross手术总体上优于人工AVR。最近两项基于微刺激的荟萃分析支持了这些发现，因为它们表明，与普通人群相比，非老年成人在生物或机械AVR后的长期生存率受损。根据这些数据，Ross手术因此表现非常良好。我们认为，出色的生理性瓣膜血流动力学，以及不需要抗凝的瓣膜相关发病率和死亡率低的风险，是自体移植技术实现这些出色长期存活结果的关键益处。定期和密切随访访视(作为登记方案的一部分)可能对患者生存率产生额外的保护性和积极的预后影响。Ross手术20年后的优良存活率已在更早的更小系列中得到证明，我们可以通过大量研究人群和更长的随访时间来补充这些发现。这些数据对于鼓励更多的外科医生学习和实施该手术非常重要，因为我们认为Ross手术在年轻患者中取得了最佳的长期效果。在这一组患者中，我们的目标应该是获得尽可能好的长期结果。目前，在考虑当前文献以及我们的结果时，Ross手术似乎是最佳选择，任何用于治疗年轻成人主动脉狭窄的瓣膜替代品或手术都必须与此类基准数据进行比较。 关于风险因素，我们确定年龄、糖尿病、肾病、外周动脉疾病、慢性肺部疾病和低射血分数为长期死亡率的风险因素。这些发现并不奇怪，因为这些是其他临床环境中已知的死亡风险因素。但是，某些风险因素的置信区间非常宽。这可能是因为我们的患者群体中受这些因素影响的患者数量较少；因此，应谨慎解读这些结果。 更仔细地观察存活曲线表明，在手术后约13年内，接受Ross手术的患者与一般人群之间的存活曲线是相同的，此后开始缓慢偏离。随着时间的推移，这种差异可能会变得相关，需要进一步调查和密切跟踪。然而，根据我们的数据和已发表的长期结果文献，Ross手术作为年轻患者的一种治疗选择值得更多关注。美国指南提供了IIb类证据水平(LOE)：当维生素K拮抗剂(VKA)抗凝是禁忌或不可取时，年轻患者Ross手术是C类建议，而欧洲指南中根本未提及Ross手术。较新的报告(包括单中心研究和我们研究的结果)强调了Ross程序可实现的出色长期结果。如果保证适当的患者选择和手术专业知识，这可能有助于提高两个指南中对该手术的建议。 Ross手术相关的再干预 评估主动脉瓣替代物的第二个重要因素是耐久性。因此，即使在现代生物异种移植时代，再干预的风险仍然是一个巨大的挑战。在不同的特定瓣膜模型中，年轻患者生物人工瓣膜退化的风险和时间进程不同，但即使是最好的瓣膜模型也具有显著风险，需要再次手术或再次干预。在具有里程碑意义的试验中，年轻患者因瓣膜结构恶化导致的再手术率在15年时通常为25%至30%，15年后风险甚至更高。这相当于每年的风险为1.8%至2.0%。尽管机械阀通常在这方面表现更好，但再次干预的风险仍然存在，估计每年的风险为0.5%。在我们的研究中，任何Ross相关再干预(包括重做手术)的风险在15年时为15.3%，相当于每患者年约1.3%的风险。这种优于异种移植物的优势可以解释为缺乏异种抗原以及相对于这些瓣膜替代物而言保留的生理流动条件。然而，就再介入而言，Ross手术似乎不如机械瓣膜。与总体生存期相似，术后约13年的时间点似乎至关重要，因为再次手术的风险从该时间点开始缓慢但逐渐增加。未来的研究是必要的，以调查潜在的机制。 在风险因素方面，我们确定Ross手术前主动脉反流和瓣环径大是自体移植再介入时间缩短的风险因素，尽管手术技术无关。这与David等人以前的报告基本一致，该报告确定了相同的风险因素。与David等一样，我们认为这些患者需要关注，但不应排除在Ross手术之外。提供主动脉根部稳定性的技术改进可能是改善这些患者结果的有效工具。至于RVOT再干预，我们确定使用生物瓣膜和年龄较小为风险因素。这表明同种异体移植物应作为右室流出道的选择替代物，特别是因为血型、年龄和性别不匹配等移植相关因素与再干预的风险无关。目前尚不清楚进一步的细化(如同种异体脱细胞)或替代物(如组织工程瓣膜)是否能提高耐久性。 长期预后 正如预期，出血、瓣膜血栓形成、中风和心内膜炎的长期发生率非常低。这些并发症的发生率低于在非老年成人中放置机械瓣膜和异种移植物后观察到的发生率。这些结果的明显原因是异物量少和血栓形成率低。显然，与生物和机械假体相比，这些是额外的优势，特别是考虑到这些患者不需要抗凝治疗。这些因素可能有助于生活质量的持续长期改善，对身体活跃的患者或希望未来怀孕的妇女可能特别有意义。除生存率和再干预率外，观察到的发病率强调了Ross手术在年轻成人中的总体优越性。
目前多中心Ross登记处的长期分析结果表明，Ross手术是治疗非老年主动脉瓣疾病成人的一种非常有利的治疗选择。在专家中心进行时，该手术是安全的，可实现与一般人群相似的长期生存率，并表明在此期间可在很大程度上恢复预期寿命。在长期随访期间，出血、中风、心内膜炎以及自体移植或RVOT再介入的风险非常低。因此，我们认为Ross手术作为非老年成人的一种治疗选择值得更多关注。
