Qingsheng Lu, et al. Mid-term outcomes from a multicenter study- Is TEVAR safe for ascending aortic dissection. International Journal of Cardiology 2018
目的：本研究旨在报道一系列行TAVAR术的A型夹层病人的中期随访结果。
背景：TEVAR已被用于治疗A型夹层数年。然而，综合比较已发表的研究发现，各研究基于不同的样本量，且各研究结果之间并不一致。
方法：在2001年一月到2015年十二月间，在中国5家医学中心共有56例A型夹层病人接受了TEVAR术。研究记录了这些病人的形态学改变以及早期、晚期结局并加以分析。
结果：共有56例A型夹层病人（年龄在38到80岁之间）接受TEVAR。平均随访时间为39.92±34.42个月（从11到140个月不等）。其中，54例（96.43%）病人在技术上取得了成功。1例病人在TEVAR术后第二天由于术中支架移位死亡。早期（30天内）共有7起不良事件：1例猝死，3例脑梗，1例支架移位，1例新发夹层和1例呼吸衰竭。30天总体生存率为92.9%。随访过程中共有27起迟发不良事件：8例逆行性夹层，5例支架内漏，3例冠脉狭窄，3例脑梗，2例新发夹层，1例多器官功能衰竭，1例左室假性动脉瘤，1例支架移位，1例呼吸衰竭，1例室上速以及1例心包积液。5年总体生存率为80.9%，排除主动脉相关死亡后生存率为98.2%。
结论：对于高危病人而言，TEVAR可以作为一种有效的替代治疗方案。但由其术后并发症导致的问题仍然值得关注。
尽管手术技术和麻醉技术在不断进步，A型夹层开放手术的死亡率仍在10%-30%，同时，有些病人由于年龄较大或术前存在严重并发症，手术风险高，拒绝手术率高达40%。药物保守治疗效果欠佳，病人在院死亡率可达60%。一项多中心研究表明，一些增加术后死亡率的姑息治疗的指征也是高危病人开放手术的独立危险因素，而降低对主动脉的损伤可能可以有效的降低死亡率。而在A型夹层病人中，有30%-50%在技术上都适合行TEVAR。
自从2007年首次出现将TEVAR用于A型夹层病人的治疗以来，外科医生就开始关注TEVAR作为一种替代治疗的可能性。TEVAR可以有效封闭破口，以较小的损伤和较低的手术风险降低假腔压力。然而，既往相关的报道多为病例报告或样本量很小。早期的研究表明对于不适合做开放手术的A型夹层病人，TEVAR可以作为一种新的治疗手段。本研究计划获得这部分病人的随访结果，来探究TEVAR对A型夹层病人的中期疗效以及出现相关并发症的情况。
病人术前会经过三轮评估：一是确定这些病人是开放手术高风险的病人；二是评估其破口和夹层的形态学特点是否能满足腔内治疗的条件；三是病人的临床条件是否与纳入标准冲突。
以下情况的病人会被视为不适合行开放手术：高龄（大于70岁），ASA分级IV级或以上，NYHA心功能分级III级或以上，其他重要脏器功能不良（如严重COPD，肝功能、肾功能不全等），按EuroSCORE II预测死亡率>10%。但病人不会仅仅因为满足其中的一到两点就被认为不适合手术，每位病人术前都会经过综合的评估。
另外，行TEVAR的病人需符合以下纳入标准：有足够的近端和远端锚定区（>20mm），第一破口的位置位于远端1/3升主动脉或更远的区域。满足以下条件的病人会被排除：夹层累及冠脉，病人出现急性心梗，严重主动脉瓣反流（3或4级），曾出现过危及生命的室颤以及结缔组织病（如MFS，LDS等）。
行TEVAR治疗的过程中有三点值得注意：一是本研究中所用为单分支支架；二是本研究中oversize rate在10%-20%之间；最后由于升主动脉形态特点为短而宽，因此COOK Zenith TX2在本研究中最常使用，且更推荐去裸支架。
早期和晚期结果如下表所示：
截止随访终点，共有11例病人死亡。1例术后因支架移位术后第二天出现心包压塞，破口封堵失败最终死亡，1例术后20个月出现支架周围内漏但拒绝进一步手术，行保守治疗，TEVAR术后72个月因夹层破裂死亡，3例分别在术后2周，2月和72个月因肺功能衰竭死亡，2例在术后24个月左右因脑梗死亡，1例在术后1个月因消化道出血死亡，1例术后第四天不明原因猝死。
主动脉重塑情况
12个月的随访中，升主动脉假腔完全血栓化的比例为100%，降主动脉假腔完全血栓化的比例为78.72%，截止随访终点，这一比例升至80.49%。
在本研究中病人由EuroSCORE II评分预测的开放手术后平均死亡率高达41%。然而接近55%的病人第一破口在中段升主动脉，十分适合行TEVAR。在这样的情况下，会为TEVAR留下足够的近端远端锚定区，因此放置支架不会影响主动脉瓣、冠脉以及头臂干。对于破口在远端升主或弓部附近的病人，运用分支支架来保证头臂干的供血。
本研究中远期不良事件发生的比例（28/56，50%）要高于以往的研究。这可能是由于纳入人群的不同特征以及不同的样本量导致。本研究中技术成功率达到96.43%（54/56），也要高于既往的研究…
约15%（8/56）的病人术后出现逆行性A型夹层，这也是中期最常见的并发症，随后是I型内漏（5/56,8.93%）。Williams和Canuad等指出过度的oversizing以及在0区放置支架与术后出现RTAD有关。以往本中心的经验为0%-5%的oversizing rate，但这个结果仅仅局限于B型夹层。同时，RTAD的出现也可能与支架的硬度以及支架与主动脉壁之间的摩擦有关。在本研究中，选择的oversizing rate为10%到20%，这也是全世界常用的标准。在心动周期中，由于心脏搏动导致的主动脉直径增加以及膨胀可能导致oversizing rate不足，主动脉弓的弧度也可能是导致内漏的原因之一。
升主动脉与诸多重要的结构有关，包括主动脉瓣与冠脉，因此在术中以及术后保持这些结构功能完整十分重要。对于术后4天猝死的病例具体的病因我们无从得知。是因为TEVAR过程本身的问题还是术后出现了RTAD最终影响了这些重要结构的功能还有待研究。1例病人在急诊手术时出现支架移位，可能与心跳以及升主动脉的血流状态有关，还可能与急性期主动脉壁组织较脆弱有关。这例病人术后2天死亡。另一病人术后6个月发生支架移位，但无明显症状，可能与支架以及近端oversizing的选择有关。
随访期间，3例病人出现冠脉狭窄，最终接受冠脉支架植入。可能的原因是在TEVAR释放支架时出现proximal jumping，导致小弯侧支架部分覆盖冠脉。心法夹层，左室动脉瘤以及左锁骨下动脉假性动脉瘤可能与TEVAR过程由于人为操作或者近端裸支架中导致主动脉及心室的损伤有关。脑梗可能与主动脉壁的粥样硬化斑块破裂有关。
7例病人出现早期不良事件，其中2例与主动脉相关，3例死亡。5年总体生存率达80%，主动脉相关死亡剔除后达98%。在经过中期随访后，死亡率并不如之前所预测的那么低。尽管TEVAR对于高危A型夹层病人而言可能是更好的治疗选择，但随访过程中相关并发症的出现说明仍有许多问题尚待解决。
