2000年由Philipp Bonhoeffer教授首次报道了经导管肺动脉瓣置换术（Transcatheter pulmonary valve replacement, TPVR），主要应用于右室流出道重建术后并发右室流出道功能不全（包括狭窄和返流）的患者。 虽然既往研究认为TPVR的安全性、临床疗效都不劣于外科手术，但患者面临的各种远期并发症风险不容忽视（例如重复手术风险、感染性心内膜炎、支架断裂和多个经导管瓣膜植入术后导管内径减小等）。心内膜炎已逐渐成为TPVR患者术后的主要不良并发症之一。 既往关于TPVR患者术后发生心内膜炎的风险因素、临床特征、患者预后等问题的研究普遍存在样本量较小的问题。 近期，JACC杂志发表了一项多中心国际注册研究结果，在大样本患者人群中，探讨经导管肺动脉瓣置换术后心内膜炎的发生率、风险因素和临床结局等关键问题。一起来看看吧。
研究纳入采用Melody瓣膜或Sapien瓣膜（Sapien、Sapien XT或Sapien 3）进行经导管肺动脉瓣置换术手术的患者数据，数据采集内容包括人口统计学资料、既往病史、超声心动图参数、手术参数、植入后早期和远期随访变量。
研究纳入15个中心，2005年7月至2020年3月期间接受了经导管肺动脉瓣置换术治疗的2,476例患者。其中，2,038例患者植入了Melody瓣膜，438例植入了Sapien瓣膜。
基线资料显示：接受Melody和Sapien瓣膜的患者之间存在大量基线资料差异。
植入Sapien瓣膜的患者年龄明显更大，更有可能以肺动脉反流作为接受经导管肺动脉瓣置换术治疗的适应证，在经导管肺动脉瓣置换术时，接受支架植入治疗的可能性更低。
心内膜炎
纳入患者随访时间共计8,475人年（中位随访时间为2.8年）。总计182例患者在TPVR术后（中位值2.7年）诊断心内膜炎；36例在植入后1年内（早期）诊断，19例在6个月内诊断。
165例患者中观察到致病微生物，10例培养报告为阴性。培养结果共确定38种不同的细菌和1种真菌微生物，金黄色葡萄球菌(n=54，30%)和草绿色链球菌(n=47，26%)共占总体致病微生物的一半以上。
不同致病微生物组之间，TPVR术后至心内膜炎诊断的时间无差异，但与其他微生物组相比，早期心内膜炎更可能与金黄色葡萄球菌相关。
除心内膜炎既往史外，不同微生物组间的患者易感因素无差异。
所有纳入患者的心内膜炎的累积发生率：5年时为9.5%，8年时为16.9%。
接受Melody瓣膜治疗患者的心内膜炎发生率为2.4/100人·年，而接受Sapien瓣膜治疗患者的心内膜炎发生率为0.8/100人·年。
逐步多元Cox回归分析显示：接受经导管肺动脉瓣置换术时的年龄较小，既往心内膜炎史、基础心脏疾病史、植入后右室流出道压力梯度峰值等因素，是术后发生心内膜炎的危险因素。
此外，无论是植入Melody和Sapien瓣膜，患者植入瓣膜类型对心内膜炎发生风险无显著影响。
死亡
共有95例患者在经导管肺动脉瓣置换术后死亡，其中12例死亡事件(12.6%)与心内膜炎相关。
在心内膜炎相关死亡患者中，金黄色葡萄球菌感染、临终状态、重度右室功能障碍和机械循环支持可以带来死亡风险升高。心内膜炎相关死亡的累积发生率（5年时0.8%，8年时0.9%）低于其他原因导致的死亡（5年时4.1%，8年时8.0%）。
经导管肺动脉瓣再介入治疗
共有258例患者接受了TPV再介入治疗，其中包括136例患者的外科肺动脉瓣膜置换术和122例患者的经导管再介入。
所有再介入治疗患者中的96例(37%)以及146例手术置换瓣膜患者中的88例(60%)与心内膜炎相关。与心内膜炎相关的肺动脉瓣再介入事件的累积发生率：5年时为4.8%，在8年时为10.3%，低于因其他适应证而进行的再介入治疗。
年龄较小、中度或重度右室流出道梗阻、重度右室功能障碍和赘生物等TPV受累征象是进行外科手术再介入的风险因素。
182例术后发生心内膜炎的患者中，有28例在接受了经导管肺动脉瓣再介入治疗。
其中15例患者即刻行经导管肺动脉瓣再介入治疗作为心内膜炎的急性治疗策略，另外有11例在心内膜炎发作后远期（0.5-4.5年）进行再介入治疗。
急性经导管肺动脉瓣再介入治疗的患者有3例发生死亡，另外1例在取出瓣膜后死亡。接受远期经导管再介入的11例患者均未死亡或接受额外再介入治疗。
复发性心内膜炎
首次心内膜炎发作后存活、并保留原有肺动脉瓣膜假体的93例患者中，11例在0.3年-6.1年后诊断为心内膜炎复发。7例因为复发而接受了外科瓣膜置换术，4例接受了药物治疗。11例患者至随访终点均未死亡。初次心内膜炎诊断后复发3年的累积发生率为7.5%，5年时累积发生率为11.7%。未观察到显著的心内膜炎复发预测因素。
相比既往研究，这项大型多中心研究纳入患者和关注终点事件较多，且对比采用Melody和Sapien瓣膜进行TPVR的患者，更准确地挖掘TPVR术后心内膜炎的潜在危险因素和临床特征。
结果显示：TPVR手术时，年龄较小、TPVR术前有心内膜炎病史、TPVR术后即刻右室流出道压力梯度较高、植入前右室流出道压力梯度较高是术后发生心内膜炎的重要风险因素。
尽管绝大多数心内膜炎患者是TPVR后（Melody瓣膜）发生的，并且植入Melody瓣膜的患者中，心内膜炎的发生率要高于植入Sapien瓣膜的患者，但是在多变量分析中，控制其他因素后，瓣膜类型与心内膜炎发生风险无显著相关。
研究显示：约一半的心内膜炎患者无需接受侵入性治疗。总体来说，心内膜炎不是经导管肺动脉瓣再介入的最常见原因，但它依然是是外科瓣膜置换术的最主要适应证。
一部分患者接受经导管再介入后，未进行外科瓣膜置换术，预后显示良好。证实经导管再介入可以这部分患者心内膜炎的有效治疗策略。
在接受药物治疗的患者中，少部分在随访期间再次相同微生物源性心内膜炎，这可能是再次感染，或者尽管接受了充分的一线治疗但微生物根除不足。
有必要针对这一现象展开进一步研究，为相应临床决策提供更充足的证据。
来源：
Multicenter Study of Endocarditis After Transcatheter Pulmonary Valve Replacement. J Am Coll Cardiol 2021;78:575–589
