Toshihito Gomibuchi, et al. Strategies to improve outcomes for acute type A aortic dissection with cerebral malperfusion. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2020
方法：2009年10月至2018年9月期间，总计197例急性a型主动脉夹层患者接受了主动脉重置术。其中，42例(21.3%)患者有影像学脑灌注不良(ICM)。术前评估ICM，还显示夹层的主动脉上分支血管是否被血栓形成的假腔闭塞或变窄。2017年9月后，对ICM病例进行了早期再灌注和解剖外血运重建。
结果：ICM病例的住院死亡率为4.8%(2/42)。2017年9月前，在ICM患者中，6例(54.5%)术前有神经系统症状的患者(n = 11)和7例(33.3%)无神经系统症状的患者(n = 21)观察到PND。无论术前临床神经症状如何，主动脉上分支血管闭塞或严重狭窄（比值比，7.66；P < 0.001）是PND的风险因素。2017年9月后，10例ICM患者中的7例接受了早期再灌注和解剖外血运重建。这7例患者均未发生PND。
结论：主动脉上分支血管闭塞或严重狭窄是急性a型主动脉夹层手术患者PND风险的预测因素。早期再灌注和解剖外血运重建可降低ICM患者（伴或不伴神经系统症状）发生神经系统并发症的风险。
急性A型主动脉夹层(ATAAD)是一种危及生命的心血管事件，需要立即手术修复。在主动脉外科领域，手术和围手术期的改进已经超过近十年。因此，患者结局也显著改善。据报道，非夹层主动脉手术中术后永久性神经功能缺损(PND)的发生率为2.8%，这是适当顺行选择性脑灌注(SCP)的结果。但术后PND的发生率在ATAAD患者中为6.3% -14.8%，并持续较高。伴随的脑部并发症显著降低了短期结局。脑灌注不良是PND的已知风险因素，导致预后不良和正常日常生活活动减少。尽管一些ATAAD研究小组报告了避免PND的有利结局，部分患者术后仍出现神经功能恶化。 在ATAAD患者中也必须考虑脑灌注不良，因为PND不仅是由闭塞或狭窄的颈动脉中的血流紊乱引起的，也可由血栓形成的假腔来源的血栓引起栓塞形成的。这有时发生在围手术期，即使是术前没有任何临床神经症状的患者。术后脑部计算机断层扫描(CT)显示脑梗死图像，似乎受患者灌注不足、血栓栓塞或颈内动脉闭塞的影响。卒中发生在大脑半球的同侧至颈动脉。在这种情况下，早期再灌注和解剖外血运重建的脑灌注不良的患者不仅对减少脑缺血持续时间极其重要，而且允许选择性脑灌开始前从假腔中取出血栓。因此，2017年9月后，我们进行了早期再灌注和解剖外血运重建预防影像学脑灌注不良(ICM)患者PND。本研究的目的是评价临床或亚临床ICM患者的围手术期结果，以及我们最近手术策略对这种情况的疗效。
尽管ATAAD的手术结局有所改善，但该疾病引起的脑灌注不良是早期死亡或残疾的主要风险因素。这种脑灌注不良涉及到一个常见的颈动脉阻塞，要么是动态的，要么是静态的，要么是两种类型的灌注不良，可通过颈动脉多普勒扫描检测。由于大脑灌注不良会随时间发生变化，颈动脉多普勒超声扫描可根据改变的血流动力学和真腔或假腔的灌注状态瞬时跟踪。在本研究中，所有ICM患者均有以下静态梗阻，通过CT和颈动脉多普勒扫描检测到夹层SABV。当横断颈动脉时，在所有病例中均观察到填充假腔的血栓。 根据国际急性主动脉夹层登记研究的数据，在伴有卒中的ATAAD患者中更常观察到弓部血管受累。我们的研究还显示，SABV闭塞或严重狭窄为静态缺血构型是PND的风险因素.此外，临床ICM患者的PND发生率较高(54.5%)。令人惊讶的是，亚临床ICM患者的PND发生率也较高(33.3%)。影像学上累及弓部血管是卒中最大预测因素的主要原因是术前持续的脑缺血。尽管脑缺血可能 通过Willis环的侧支循环减轻，如果交通动脉病变，则另一侧的侧支循环可能不充分。此外，术前很难获得此类信息。此外，在体外循环开始时，脑循环可能受到其他血流的干扰，这可能导致PND进展。 接受早期再灌注和解剖外血运重建的患者未发生PND。我们推测，在这些条件下避免PND的发生有3个原因：首先，早期再灌注有助于尽可能缩短脑缺血的持续时间。其次，在体外循环期间避免了脑血流动力学紊乱。第三，为了进行解剖外主动脉-颈动脉搭桥，我们切除了在假腔中发现的血栓，并避免了血栓栓塞，未进一步加重脑梗死。 由于临床ICM患者存在部分术前脑缺血损伤，即使进行了治疗，PND仍可能发生进展。然而，早期再灌注有助于缩短脑缺血持续时间。因此，这种方式可能改善PND的程度。 亚临床ICM患者术前通过Willis环的侧支循环维持脑循环，因此重要的是不要破坏脑循环。当夹层延伸到真腔变窄的弓部血管时，选择最合适的灌注途径需要一些思考。腋动脉或升主动脉插管可能无法恢复真腔，并可能因为静态灌注不良而导致脑灌注不足。因此，直接颈总动脉灌注在恢复脑血流和避免体外循环期间脑血流动力学破坏方面更可靠。 解剖外主动脉-颈动脉搭桥有助于减少PND的发生。然而，存在的信息很少 ，头臂动脉和颈动脉之间是否有再入口。如果在此发生了再入路，并且在头臂动脉口处进行了吻合，则可能是血栓从假腔转移到了远端再入路部位（图1）。Gaul等人报告，在所有术前卒中患者中，有三分之一的缺血性卒中不是由夹层延伸至主动脉上血管引起的。相反，这是其他病因机制的结果，如血栓栓塞或重度低血压。在解剖外主动脉-颈动脉搭桥的同时，我们切除了在假腔内发现血栓，避免了血栓栓塞，未进一步加重脑梗死。 已经描述了减少脑损伤的成功技术。Urbanski等人报告了一例病例，在累及双侧颈总动脉的急性主动脉夹层中进行颈动脉插管可获得极佳的手术结局。Luehr等人描述了在23例脑灌注不良患者中解剖外血运重建的方式。但是，他们报告34.8%的患者发生了新发卒中；无论如何，卒中的发生率低于未接受解剖外旁路移植术的患者。Furukawa等报道11例脑灌注不良患者采用快速切断颈动脉插管法进行脑再灌注。他们概述了63.6%的患者术前神经功能缺损是如何完全消退的。在我们的研究中，我们发现进行上述方式的患者未发生PND。我们的策略使通过颈动脉的血流早期恢复，无任何神经系统并发症。 手术期间SABV的血流损失是另一个重要发现，表明可能发生新的脑灌注不良。在这种情况下，了解局部氧饱和度非常有用。如果局部血氧饱和度突然下降，应怀疑脑循环改变和脑灌注不良进展。我们认为直接插管也有助于避免术中脑灌注不良。
