SVS腹主动脉瘤指南(三)：内漏管理

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Society for Vascular Surgery implementationof clinical practice guidelines for patients with an abdominal aortic aneurysm:endoleak management

Rae S. Rokosh, Winona W. Wu, Ronald L. Dalman, andElliot L. Chaiko 1. 内漏是指EVAR术后瘤腔内存在持续血流灌入。虽然有些内漏能够自发缓解或是不导致瘤腔扩张，但仍有部分内漏需二次干预以预防瘤腔扩张、破裂。而干预的指证主要依据内漏的类型以及相关的动脉瘤破裂风险。具体的内漏分型见下图：  

SVS腹主动脉瘤指南(三)：内漏管理
2. SVS临床指南推荐 [1] ：
  • I型和III型内漏建议尽早干预（1B级证据）
  • II型内漏推荐先随访，如果动脉瘤没有增大可以继续随访（1B级证据），如果动脉瘤扩张再进行干预（2C级证据）
  • 如果I型或III型内漏腔内治疗失败，且动脉瘤仍持续扩张，建议行开放手术（1B级证据）
  • 如果II型内漏腔内治疗失败，且动脉瘤仍持续扩张，建议行开放手术（2C级证据）
  • 如果动脉瘤持续扩张，即使没有可见的内漏，也就是内张力或V型内漏，建议行手术治疗（2C级证据）
  • IV型内漏不建议干预（2C级证据）
  3. I型和III型内漏导致瘤腔直接暴露在系统血压下，破裂的风险较高 [2] 。   4. EVAR术后即刻造影，II型内漏发生的比例≤25%
  • 30%-50%的II型内漏可以自发缓解，无需额外干预 [3,4] 。
  • II型内漏持续存在的危险因素包括 [5,6] ：通畅的肠系膜下动脉，腰动脉的数量和直径，存在副肾动脉或骶正中动脉，持续的抗凝治疗，EVAR术前瘤壁血栓的体积较小
  • 瘤腔明显增大（≥5mm）或者出现因为内漏导致的症状，需要进行干预 [2]
  5. 一部分瘤腔扩张的患者，看似是II型内漏，但实际上是隐蔽的I型或III型内漏动脉血流入分支血管中误以为是II型。
  • 对于怀疑存在内漏的患者，都应仔细检查以排除I型或III型内漏
  • 动态彩色多普勒超声可以作为帮助明确瘤腔扩张相关的新发的或持续的II型内漏的重要辅助检查，因为一些体位改变出现的内漏或是锚定区缺陷，可能在传统的静态影像上显示地不明显
  6. 目前，II型内漏究竟是一个良性病程还是会导致远期的动脉瘤相关并发症尚存在争议，其最佳随访方案和治疗策略仍不清楚。   7. 虽然目前的指南推荐：II型内漏如果出现症状或存在明显瘤腔扩张，则需要及时干预，但是，最近的证据显示接受治疗的II型内漏患者生存或动脉瘤相关的结局都没有明显改善 [7,8] 。   8. 持续的II型内漏很常见，治疗策略建议如下 [4,9] ：
  • 首先尝试通过肠系膜上或髂动脉入路行经动脉栓塞术
  • 如果经动脉栓塞失败或技术上不可行，可以经腹腔或经腰栓塞
  • 腔内技术失败后可行腹腔镜下分支血管结扎术，或动脉瘤切开人工血管移植术
  9. 即使是这样一个渐进性的治疗策略，术后II型内漏的复发率仍高达60% [9] 。   10. 目前，比较内漏不同治疗方式的证据较少，虽然腔内治疗的失败率较高，但不代表它不是最佳的治疗方式。   11. II型内漏以及相关瘤腔扩张的最佳单一或联合序贯腔内治疗方式需要前瞻性RCT证实。两个系统评价已经发现相比经动脉栓塞术，经腰栓塞有着更高的临床成功率 [4,10] 。   12. 在II型内漏高风险患者中，需要前瞻性RCT证实有选择地进行预防性主动脉分支栓塞和瘤腔栓塞的获益。近期有两个小样本RCT在EVAR术后II型内漏高危患者中，评估一期瘤腔栓塞 [11] 和肠系膜下动脉栓塞 [12] ，早期结果已经显现出一期栓塞能够降低II型内漏，提高瘤腔体积缩小的比例。 备注： 本指南是SVS制定，适用于美国临床实践的操作指南，仅供参考，在具体临床工作中，仍需根据国内各家医院自身的情况，患者病情制定个体化的治疗方案。   引用文献
1. Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK,Jackson BM, Lee WA, Mansour MA, et al. The Society for Vascular Surgerypractice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. JVasc Surg 2018;67:2-77.
2. van Marrewijk C, Buth J, Harris PL,Norgren L, Nevelsteen A, Wyatt MG. Significance of endoleaks after endovascularrepair of abdominal aortic aneurysms: the EUROSTAR experience. J Vasc Surg2002;35: 461-73.
3. Lal BK, Zhou W, Li Z, Kyriakides T,Matsumura J, Lederle FA, et al. Predictors and outcomes of endoleaks in theVeterans Affairs Open Versus Endovascular Repair (OVER) trial of abdominalaortic aneurysms. J Vasc Surg 2015;62:1394-404.
4. Sidloff DA, Stather PW, Choke E, BownMJ, Sayers RD. Type II endoleak after endovascular aneurysm repair. Br J Surg2013;100:1262-70.
5. Lo RC, Buck DB, Herrmann J, Hamdan AD,Wyers M, Patel VI, et al. Risk factors and consequences of persistent type IIendoleaks. J Vasc Surg 2016;63:895-901.
6. Abularrage CJ, Crawford RS, Conrad MF,Lee H, Kwolek CJ, Brewster DC, et al. Preoperative variables predict persistenttype 2 endoleak after endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg 2010;52: 19-24.
7. Mulay S, Geraedts ACM, Koelemay MJW,Balm R; ODYSSEUS Study Group. Type 2 endoleak with or without intervention andsurvival after endovascular aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021;61:779-86.
8. Walker J, Tucker LY, Goodney P, CandellL, Hua H, Okuhn S, et al. Type II endoleak with or without intervention afterendovascular aortic aneurysm repair does not change aneurysm-related outcomes despitesac growth. J Vasc Surg 2015;62:551-61.
9. Wu WW, Swerdlow NJ, Dansey K, Shuja F, WyersMC, Schermerhorn ML. Surgical treatment patterns and clinical outcomes ofpatients treated for expanding aneurysm sacs with type II endoleaks afterendovascular aneurysm repair. J Vasc Surg 2021;73: 484-93.
10. Guo Q, Zhao J, Ma Y, Huang B, Yuan D,Yang Y, et al. A meta-analysis of translumbar embolization versus transarterialembolization for type II endoleak after endovascular repair of abdominal aorticaneurysm. J Vasc Surg 2020;71:1029-34.
11. Fabre D, Mougin J, Mitilian D,Cochennec F, Garcia Alonso C, Becquemin JP, et al. Prospective, randomised twocentre trial of endovascular repair of abdominal aortic aneurysm with orwithout sac embolisation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021;61:201-9.
12. Samura M, Morikage N, Otsuka R,Mizoguchi T, Takeuchi Y, Nagase T, et al. Endovascular aneurysm repair withinferior mesenteric artery embolization for preventing type II endoleak: aprospective randomized controlled trial. Ann Surg 2020;271:238-44.
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