Shinichi Fukuhara, et al. Type A Aortic Dissection with Cerebral Malperfusion: New Insights. The Annals of Thoracic Surgery 2020
方法：1997-2019年间，共有775例A型夹层病人就诊，其中80例（10%）伴随脑部不良灌注。所有病人均从外院转诊至我院治疗。回顾性收集相关病历资料以及影像学资料进行分析。
结果：59例（74%）接受了开放手术治疗，2例（3%）接受腔内治疗，2例（3%）置入了颈动脉支架，18例（23%）接受了非手术治疗。整体死亡率为40.0%，其中81.3%都与神经并发症相关。80例病人中，共有45例（56%）有头颈部影像资料，其中11例（24%）有颈内动脉（ICA）闭塞，28例（62%）有颈总动脉（CCA）闭塞而不伴颈内动脉病变。ICA组及CCA组各有6例（55%）和10例（36%）昏迷病例（p=0.28）。ICA闭塞的所有病人，无论经历何种处理方式，均出现脑水肿并发展为脑疝，最终死亡。相对的，合并单侧或双侧CCA闭塞的病人中，79%成功出院（p<0.001）且只有3例（11%）因神经系统相关并发症死亡（p<0.001）。
结论：对A型主动脉夹层病人而言，ICA闭塞可能可以作为一个预测病人预后的指标——无论采用何种手术方式，神经系统的结局都很糟糕——而对于CCA闭塞或昏迷状态的病人，不应排除手术的可能性。对合并脑部灌注不良的患者，及时的颈动脉CTA可能是必要的。
急性A型主动脉夹层（ATAAD）是一种致命疾病，手术死亡率达20%-30%。及时的手术干预对于预防灾难性并发症是十分必要的。相比之下，合并器官灌注不良的ATAAD死亡风险大大增加。尤其是脑部血管的缺血导致的神经系统病变，往往导致病人预后很差。然而，对于这类病人如何积极处置还不清楚。 合并脑部不良灌注的病人有几点需要注意：首先，脑部损伤对于时间尤其敏感；第二，需注意再灌注损伤。仅进行手术修复，由于体外循环以及低温停循环带来的生理压力对脑水肿或脑出血的发生极为不利。最后，在合并昏迷状态或其他重要脏器灌注不良这些困难的临床场景中，能否作出立即手术的决策，也值得考虑。然而目前还没有可靠的预测病人神经系统结局的预后指标，ATAAD中脑血管、颈部血管的受累对临床预后的意义也不明确。本研究旨在利用本中心20年的经验和数据，探究合并脑部灌注不良表现的ATAAD病人中，ICA受累或者更远段（如CCA、无名动脉等）受累的临床意义，提供一些新的观念。
一直以来，提及对合并脑部不良灌注的ATAAD病人预后的改进，我们的注意往往放在手术时机的选择，主动脉重建手术技巧的精进以及脑灌注策略的选择等等方面，而相反地忽略了ICA或更远段血管的受累是否对预后有影响。本研究结果表明，ICA闭塞可作为ATAAD术后出现严重脑水肿以及脑疝的重要预测因素。因此，对于这类病人而言，积极完善头颈部血管CTA可能是必要的。 在这类病人中，区分脑缺血和脑梗死尤其重要。事实上，鉴于我们的研究结果，许多影像学上明显的CCA病变，即使在晚期，也可能只代表着可逆的缺血或最多是小面积的梗塞。如文中结果所示，单纯的CCA闭塞，即使是双侧病变，似乎也不会造成大面积的大脑半球缺血，而且两个大脑半球都有充分的灌注。反之，ICA闭塞似乎会导致弥漫性半球缺血，并迅速发展为梗死。 重要的是，合并大面积大脑半球缺血的病人可能并不表现为昏迷，早期CT影像学也可能没有明显阳性表现。几乎一般ICA闭塞的病人在入院时尽管合并伴或不伴失语的偏瘫，但意识都是清醒的。同时，36%的ICA闭塞的病人早期CT为阴性结果。因此，头部CT平扫可能并不是评估神经系统预后的最有用的工具。相对的，在没有ICA病变的情况下，昏迷似乎并不一定意味着手术干预操作无发获益。当然，由于每项研究中关于昏迷的定义不同，对于这个结论的解读需要更加谨慎。（本研究中为GCS≤8） 到目前为止，关于合并脑部不良灌注的ATAAD的处理策略还未达成共识。有些学者担心立即恢复脑部灌注可能导致更差的神经系统预后。重新建立梗塞大脑的血流和体外循环中大剂量肝素的使用可能会诱发出血性梗塞和/或顽固的脑水肿。因此，Fukuda等提议对这类病人延迟手术干预。而本研究中，所有7例确诊为ICA闭塞的病人接受了非手术治疗，但均死于脑水肿，提示一味等待，而不行颅骨减压术等操作不是ICA闭塞病人使用的策略。 同时，为解决这一难题，有一些特殊的脑部挽救策略被相继提出。Okita等提出，手术之前应积极的直接对颈动脉进行灌注。在他们的研究中，纳入了50例病人，9例（18%）为上行颈动脉直灌，术后死亡率为33%。Heran等人报道对一接近完全闭塞的CCA行颈动脉支架治疗。但是对于ICA闭塞的病人，还没有合适的处理策略。如Okita及其同事所主张的那样立即进行颈动脉再灌注，即使在急诊室环境下，也可能挽救本研究中的一些ICA闭塞患者。否则，积极的前期抗水肿措施和同时进行的颅骨减压术可能是唯一的救命手术选择。 本研究的研究结果也与既往神经病学的相关文献相符。远端ICA的闭塞，即颈动脉T型病变，是急性休克出现致死性大脑半球水肿的预测因素。大脑灌注及其在ICA分叉处的变化已被充分研究。在具有里程碑意义的随机对照试验中，颈动脉 “T “型闭塞的机械血栓切除术已被证明在发病后6-8小时内是有益的。而且，脑灌注地图的评估表明，在发生卒中的24h后，再血管化在某些病人中仍然起到积极作用。CT灌注已被证明是评估患者是否可以再灌注治疗的一个得力工具。因此，用灌注图评估CCA和 ICA闭塞，特别是在昏迷的病人中，可能是未来诊治策略的方向。有一点需要注意。缺血性中风患者的血脑屏障受到损害，在急性期放置支架需进行负荷剂量的抗血小板治疗，这有可能会危害受伤的脑组织，导致出血。 通过颈部CTA评估和确定ICA的受累情况是非常必要的，由此可以毫不拖延地进行早期抗水肿治疗。相反，如果超过几个小时，如果超过几个小时，脑水肿和脑疝似乎是不可避免的，手术修复也很可能无功而返。 研究局限 主要在于其回顾性属性以及较小的样本量。同时，一些与神经系统预后相关的重要指标，如围术期血压、血糖情况，术前是否存在脑血管粥样硬化，血脂水平等均未纳入分析。另外，对于插管病人，如何准确进行神经系统的评估也十分有挑战性。还有，评估头颈血管的影像学检查是在不同时段获得的，从神经系统症状出现的即刻到几个小时都有。最后，脑部不良灌注的病人常合并其他器官系统的不良灌注，也可能导致结果的偏倚。
