2021 ESC 心衰指南：2 大关注要点评析 | 郭艺芳教授

正在召开的 ESC 年会期间，颁布了 2021 年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断和治疗指南。在慢性心衰治疗领域近年来取得了很多新研究证据，因此本次指南更新受到国内外广泛关注，其中药物治疗是最大的关注点之一。

图片来源：ESC 官网截图

关于慢性射血分数减低心衰（HFrEF）的治疗，新指南推荐的流程图以及对各类药物的推荐如下：

图片来源： ESC 指南

翻译如下：

1. 推荐 HFrEF 患者应用 ACEI 治疗以降低因心衰住院与死亡风险（I，A）；

2. 推荐病情稳定的 HFrEF 患者应用 β 受体阻滞剂治疗以降低因心衰住院与死亡风险（I，A）；

3. 推荐 HFrEF 患者应用醛固酮拮抗剂治疗以降低因心衰住院与死亡风险（I，A）；

4. 推荐 HFrEF 患者应用达格列净或恩格列净治疗以降低因心衰住院与死亡风险（I，A）；

5. 推荐 HFrEF 患者应用沙库巴曲/缬沙坦作为 ACEI 的替代治疗，以降低因心衰住院与死亡风险（I，B）。

新指南中仍将 ACEI 与 β 受体阻滞剂（黄金搭档）作为 HFrEF 患者治疗的基础，并且继续建议尽早联合应用两类药物；在此基础上建议所有 HFrEF 患者应用醛固酮拮抗剂（螺内酯或依普利酮），但肾功能减退和血钾＞ 5.0 mmol/L 者慎用。

重要关注点一：

新指南对于 ARNI 的推荐是重要关注点之一。对此，新指南做出如下建议：

对于不需卧床的 HFrEF 患者，经过前述治疗后仍存在临床症状者，推荐应用沙库巴曲/缬沙坦替代 ACEI 或 ARB。

对于未曾应用 ACEI 治疗的 HFrEF 患者，也可考虑直接启动沙库巴曲/缬沙坦治疗（IIb，B）。

应用该药治疗的患者应保持适度的血压且 eGFR ≥ 30 mL。

新指南并未如我所预期的那样，直接将 ARNI 作为等同甚至超越 ACEI 的地位予以推荐。由其措辞可见，这主要是基于 PARADIGM-HF 研究方案所做出的。

重要关注点二：

新指南另一关注点是对 SGLT-2 抑制剂临床地位的评价与推荐。

基于 DAPA-HF 与 EMPEROR-Reduced 研究结论，新指南充分肯定了达格列净与恩格列净在改善 HFrEF 患者临床预后方面的积极作用。

据此新指南推荐，无论是否合并糖尿病，对于已经接受包括 ACEI/ARNI、β 受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂在内的最佳药物治疗的 HFrEF 患者，推荐加用达格列净或恩格列净。

鉴于 SGLT-2 抑制剂兼具利尿利钠作用，应用此药还有助于减少对袢利尿剂的需求。

下表汇总了新指南对 HFrEF 患者各类治疗措施的应用原则：

图片来源： ESC 指南

总的来讲，2021 版欧洲心衰指南采取了与 ACC 专家共识路径相似的中规中矩的态度，「临床研究证明了什么，我们就推荐什么。临床研究没有探讨的，我们不去触碰」。

这也符合欧洲学者的一贯风格，稳步前进、不求标新立异、更不追求突破。尽管如此，这仍不失为一部高质量的指南，很值得认真研读。

另一方面，鉴于 ARNI 与 SGLT-2 抑制剂在心衰患者中应用的临床研究证据日渐增多，在临床实践中结合患者具体情况更为积极地应用两类药物也是合理的。「以患者为中心、个体化确定治疗决策」是所有指南落地的基本原则。