感染性心内膜炎(IE)是一种致死率和致残率高的疾病,一般在单用抗生素治疗无效或病情加重的情况下建议进行手术。给IE患者制定外科手术干预的决策过程复杂，需要平衡手术获益和风险，IE患者多学科管理与适宜手术干预决策与降低死亡率相关。 近日，European Heart Journal杂志发表了一篇综述，阐述了IE外科手术的指南推荐，包括手术适应证、患者选择、手术风险及时机，比较了美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)指南的差异。一起来看看吧。
表1比较了ACC/AHA和ESC指南关于IE手术适应证推荐，这两个指南的推荐都存在观察性研究或专家共识的证据水平较低的局限性。
表1 比较不同指南关于原生瓣膜感染性心内膜炎的手术建议
1.1 心力衰竭和休克
根据观察性研究，在未手术干预的情况下，IE并发心衰（HF）患者的院内死亡率高出两倍以上，因此建议IE瓣膜功能障碍导致出现HF症状的患者接受手术干预；ESC和ACC/AHA指南对这类IE合并HF患者的手术推荐相似。
尽管ESC指南支持IE合并HF的患者手术治疗，但指南仍指出NYHA I或II级HF症状的IE患者，在严格的临床观察和超声心动图监测下使用抗生素治疗是个不错的选择。IE患者的HF进展往往很快，在出现急性、严重左心反流时，无论心功能水平（NYHA分级），都倾向于在几天内手术干预。
此外，与心源性休克相比，感染性休克是短期死亡和术后并发症的一个强有力的独立预测因素，因此确定血流动力学不稳定的患者休克病因具有重要意义。因此ESC指南建议由多学科心内膜炎专家团队谨慎决定是否手术及手术时机，并在出现其他手术适应证时（如HF、脓肿或持续性菌血症），及时手术干预。
1.2 微生物和持续性菌血症
金黄色葡萄球菌是当代最常见的IE病因，两个指南都强调了这一点。
ACC/AHA指南建议，金葡菌或真菌等高度耐药病原体引起的IE，具备早期手术干预适应证（I类推荐）。与之不同的是，ESC指南建议，金葡菌引起的自身瓣膜IE抗生素早期治疗疗效差，建议手术治疗。
在前瞻性多国心内膜炎国际合作(ICE)注册研究中，金黄色葡萄球菌IE并发败血症一般未接受手术治疗。最近一项来自STS数据库的研究发现，真菌性IE患者的手术死亡率明显较高，真菌性IE和葡萄球菌性IE的手术死亡率高于链球菌性IE。由于金黄色葡萄球菌IE患者往往存在不利于患者的各种因素（各种合并症、如需要血液透析等），手术风险较高，ESC指南认为，左心金黄色葡萄球菌性IE手术治疗可能不会降低死亡率，除非存在其他手术指征。
对于大多数非真菌性、持续性菌血症IE，更常根据临床情况决定是否手术干预，决策与病原菌类型无关。ACC/AHA和ESC指南都建议持续菌血症性IE手术治疗，定义为在适当的抗生素治疗5天后，病原菌血培养仍呈阳性。一般来说，对于耐药菌引起的左心IE，如果其他转移性感染灶得到控制时，更应考虑手术干预IE（唯一适应证）。
1.3 降低栓塞风险
EASE试验发现，在既往无栓塞病史的情况下，＞10mm左心赘生物患者手术干预可减少栓塞事件发生。基于此，2015 ESC指南推荐：发现＞10mm左心赘生物、严重狭窄或反流时，推荐紧急手术干预（IIa类推荐）。
ACC/AHA指南推荐：发现＞10mm活动性左心赘生物，不需考虑瓣膜病变严重程度或手术风险，推荐早期手术干预（IIb类推荐）。相比之下，ESC指南以＞15mm左心赘生物作为评估手术适应证的参考阈值。尽管赘生物的其他特征，包括赘生物形成的位置（二尖瓣）、活动度和微生物类型都与栓塞事件高风险有关，但这两份指南都没有明确将赘生物的这些特征作为手术干预的参考标准。
对于复发性栓塞事件的二级预防，ACC/AHA和ESC指南都支持对发生栓塞事件的患者进行手术干预。
适当抗生素治疗可降低治疗后1周内的栓塞事件风险。因此，在抗生素治疗的第1周，手术干预对降低栓塞风险的获益是最大的，＞10mm赘生物为唯一适应证的手术干预不应推迟。
1.4 人工瓣膜心内膜炎（Prosthetic valve endocarditis，PVE）
ESC指南建议：对合并心衰、严重人工瓣膜功能障碍、脓肿或葡萄球菌或非HACEK革兰氏阴性 PVE进行紧急或择期手术。
ACC/AHA指南未区分自体瓣膜IE和PVE的手术适应证，但指南建议早期手术干预“无其他可识别感染源的、复发性感染（定义为适当的抗生素完整疗程治疗后，复发菌血症，随后血培养结果为阴性）”。
综上，认同在出现其他IE并发症时，手术干预PVE，干预时机与原生瓣膜IE相似。
1.5 右心感染性心内膜炎
尽管ACC/AHA指南不包括对右心IE手术的具体推荐，但手术适应证与左心IE类似，包括复发性栓子栓塞（脓毒性肺栓塞）和持续性菌血症。
与左心IE的其他手术指征不同，右心IE不太可能合并如HF或脓肿形成。金黄色葡萄球菌是右心IE最常见的微生物病因（60-90%）。三尖瓣IE通常与心脏植入式电子设备（CIED）IE及其预后有关。强烈建议拔除受感染的CIED，并与较低的死亡率有关，但拔除CIED一般不需要进行心脏手术。由于右心IE通常是由医疗机构相关的菌血症或注射毒品引起，右心IE患者的IE复发风险较高，应采取干预措施以降低其未来的菌血症风险。
相比之下，尽管循证证据不足，ESC指南给出了针对右心IE手术干预的具体建议：
当药物治疗失败时，建议对右心IE手术干预：
(i)适当抗生素治疗后，仍存在菌血症；
(ii)适当抗生素治疗后，仍存在＞20mm的持续三尖瓣赘生物和肺栓塞；
(iii)积极治疗后，仍存在HF。
干货 | 感染性心内膜炎外科手术干预：美国vs欧洲指南的目前推荐比较和不确定性（下）
文献来源：
Current recommendations and uncertainties for surgical treatment of infective endocarditis: a comparison of American and European cardiovascular guidelines. Eur Heart J. 2022;ehab898. doi: 10.1093/eurheartj/ehab898
