David A. Katz, et al. Hepatic Steatosis in Patients With Single Ventricle and a Fontan Circulation. Journal of the American Heart Association 2021
背景：非酒精性脂肪性肝病导致的肝脂肪变性是导致慢性肝病的主要原因。Fontan手术后，肝脏脂肪变性与肝病发展之间的相互作用尚未得到充分理解。本研究检查了Fontan循环患者的肝脂肪变性患病率和相关性。
方法和结果：这是一项单中心回顾性研究，对2012年至2019年期间接受肝脏磁共振成像检查的95例Fontan循环患者进行了分析。患者进行磁共振成像显示的平均年龄为21.5±8.5岁。使用磁共振化学位移编码质子密度脂肪分数成像测定肝脂肪百分比信号。肝脂肪变性定义为肝脂肪化5%，在队列中出现率为10.5%。出现肝脂肪变性与较高的BMI (29±4 vs 24±6kg/m2，P=0.006)、肥胖(50% vs 12%，P=0.015)、较低的高密度脂蛋白 (35±9 vs 43±14mg/dL，P=0.050)和较大的皮下脂肪厚度(2.6±0.7 vs 1.8±1.0cm，P=0.043)有关。肝脂肪变性与心血管成像或心导管检查的血流动力学变量之间没有关联。
结论：Fontan循环患者发生肝脂肪变性的风险因素包括肥胖和血脂异常，与普通人群相似。Fontan血流动力学与肝脂肪变性无关。
表3、有和没有肝脂肪变性患者的肝脏实验室和影像学检查结果
本研究检查了在单个中心观察到Fontan循环的患者中的肝脂肪变性患病率以及与肝脂肪变性相关的因素。该年轻成人队列中的肝脂肪变性患病率为10.5%(18岁以下为3%，18岁及以上为15%)。肝脏脂肪变性与超重或肥胖、血脂异常(高密度脂蛋白水平降低)和皮下脂肪厚度有关。肝脂肪变性与血流动力学或心脏功能的任何指标均无关联。肝脂肪变性与肝转氨酶或放射学门静脉高压症之间也没有关联。
在美国，没有Fontan姑息治疗的患者中非酒精性脂肪肝的患病率成人为33%至46%，儿童为8%至10%。在我们的Fontan循环患者队列中，肝脂肪变性的患病率为10.5%。我院所有Fontan循环患者均接受了肝脏MRI筛查，因此几乎没有选择偏倚，可以认为我们的患病率代表了更大的人群。将我们的队列分为儿童(小于18岁=患病率3%)和成人(18岁及以上=患病率15%)人群时，两组的患病率均低于其各自对应的美国一般人群。我们儿科组的平均年龄为14岁，而我们成人组的平均年龄为26岁。非酒精性脂肪肝病最常诊断于出生后第五和第六个十年，我们整个研究队列的平均年龄为22岁，因此我们的患者中肝脂肪变性的患病率与美国一般儿童人群中所见的更接近也就不足为奇了。
已知肝脂肪变性患者具有1种或多种代谢综合征成分，包括肥胖和血脂异常。在我们的Fontan循环患者队列中，与肝脂肪变性唯一显著相关的是肥胖(BMI较高、超重、肥胖)和血脂异常(高密度脂蛋白降低)。这与以下事实相关:与无先天性心脏病的成人相比，有Fontan循环的人超重和肥胖的患病率相似。Fontan循环可能不会增加患者的肝脂肪变性风险，但确实会增加患者的Fontan相关肝病风险。为避免可能对肝脏造成的二次损害，Fontan循环患者应避免其主要危险因素:肥胖和代谢综合征，从而避免发生肝脂肪变性。如果儿童时期的BM超过85%百分位数，则Fontan循环的成人超重/肥胖的可能性要高3倍。因此，应在儿童期开始通过饮食和锻炼预防肥胖，因为当年龄较大且易患FALD病时，最好避免出现肝脂肪变性。目前尚未就Fontan相关肝病患者可能需要联合心脏肝移植还是单独心脏移植达成共识，但肝脏脂肪变性可能是做出这一复杂决定时需要考虑的另一个因素。
在我们的研究中，皮下脂肪厚度与肝脂肪变性相关，但在一般人群中，皮下脂肪厚度和腹腔内脏脂肪厚度均与肝脂肪变性风险增加相关。已显示，在Fontan循环患者中，内脏脂肪厚度随着血流动力学恶化而增加。在我们的队列中，肝脂肪变性与血流动力学恶化无关，这可以解释为什么肝脂肪变性也与内脏脂肪厚度无关。
在普通人群中，内脏脂肪组织增加与心血管风险增加、代谢综合征和非酒精性脂肪肝病相关。本研究中内脏脂肪组织缺乏相关性的一个潜在解释是，Fontan循环患者的内脏脂肪组织基线升高。在先前的一项研究中，无Fontan循环的肥胖青少年(平均年龄为16.7岁)通过超声测量的平均内脏脂肪厚度为5.2 cm。虽然这是一个比我们的队列稍年轻的队列(平均年龄21.5±8.5)，但这些肥胖青少年(5.2 cm)的内脏脂肪厚度明显小于我们的Fontan循环无肝脂肪变性患者(8.4±2.2cm)。我们推测，与普通人群不同，皮下脂肪组织比内脏脂肪组织对Fontan循环患者产生肝脂肪变性的风险更大，因为其内脏脂肪组织已经升高至基线以上。
在我们的队列中，与无肝脂肪变性的患者相比，Fontan和肝脂肪变性患者的肝功能检测结果增幅极小，且无统计学意义。肝酶通常在非酒精性脂肪肝病患者正常上限的2至5倍以内；然而，转氨酶升高的程度不能预测肝病的严重程度，正常水平不能排除非酒精性脂肪肝病。肝脏脂肪变性与磁共振弹性成像得出的肝脏僵硬度增加无关，肝脏僵硬度是与肝病相关的Fontan循环衰竭的已知预测指标。这可能表明，该年轻人群中的脂肪变性可能不会增加年轻时Fontan相关肝病的严重程度，尽管随着该人群年龄的增长，风险可能会增加；本研究未对此进行调查。
Fontan循环患者的人口正在老龄化，Fontan相关肝病的出现也在增加。与基于历史人群的儿童和成人队列相比，肝脂肪变性的患病率似乎没有增加。Fontan循环患者似乎与一般人群具有相同的肝脂肪变性风险因素(肥胖、BMI升高和血脂异常)。Fontan循环压力或心室功能障碍与肝脂肪变性无关联。这表明肝脂肪变性与Fontan血流动力学衰竭无关，而与肥胖和血脂异常等传统风险因素更相关。
