【解读】2020 年心脏瓣膜病患者管理指南（一）

2020 年心脏瓣膜病患者管理指南

美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南联合委员会报告

由美国胸外科协会、美国超声心动图学会、心血管血管造影和干预学会、心血管麻醉医师协会和胸外科医师协会合作制定并授权

编写委员会*

Catherine M. Otto，MD，FACC，FAHA，联合主席

Rick A.Nishimura，MD，MACC，FAHA，联合主席

Robert O. Bonow， MD，MS，MACC，FAHA

Christopher McLeod，MBCHB，PhD，FAHA

Blase A. Carabello，MD，FACC，FAHA

Patrick T. O’Gara，MD，MACC，FAHA†

John P. Erwin III，MD，FACC，FAHA

Vera H. Rigolin，MD，FACC，FAHA

Federico Gentile，MD，FACC

Thoralf M. Sundt III，MD，FACC，FAHA

Hani Jneid，MD，FACC，FAHA

Annemarie Thompson，MD

Eric V. Krieger，MD，FACC

Michael Mack，MD，MACC

Christopher Toly

*编写委员会成员必须回避其与行业的特殊关系；有关详细信息，请参阅附录 1

†ACC/AHA 临床实践指南联合委员会

主译：帖红涛师瑞

译者：马德华、史浩明、王春国、吴宏祥、沈建飞、王祥宇、佟明汇、黄毕、尹安远、黄凯、刘权、邱鸿彬

主审：陈丹、张晓慎、陈保富、马瑞彦、吴庆琛

联系邮箱：cardiotrans@protonmail.com

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ACC/AHA 联合委员会成员

Patrick T. O’Gara，MD，MACC，FAHA，联合主席

Joshua A. Beckman，MD，MS，FAHA，候选主席

Glenn N. Levine，MD，FACC，FAHA，前任主席‡

Sana M. Al-Khatib，MD，MHS，FACC，FAHA‡

Anastasia Armbruster， PharmD，AACC

Kim K. Birtcher，PharmD，MS，AACC

Joaquin Ciggaroa，MD，FACC‡

Anita Deswal，MD，MPH，FACC，FAHA

Dave L. Dixon，PharmD，FACC

Lee A. Fleisher，MD，FACC，FAHA‡

Lisa de las Fuentes，MD，MS，FAHA，FASE

Federico Gentile，MD，FACC‡

Zachary D. Goldberger，MD，MSc，FACC，FAHA

Bulent Gorenek，MD，FACC，FESC

Norrisa Haynes，MD，MPH

Adrian F. Hernandez，MD，MHS

Mark A. Hlatky，MD，FACC，FAHA‡

José A. Joglar，MD，FACC，FAHA

W. Schuyler Jones，MD，FACC

Joseph E. Marine，MD，FACC‡

Daniel Mark，MD，MPH，FACC，FAHA

Latha Palaniappan，MD，MS，FAHA，FACC

Mariann R. Piano，RN，PhD，FAHA

Erica S. Spatz，MD，MHS，FACC

Jacqueline Tamis-Holland，MD，FACC

Duminda N. Wijeysundera，MD，PhD

Y. Joseph Woo，MD，FAHA，FACC

‡前联合委员会成员；写作期间的现任成员。

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10大要点

1. 根据症状、瓣膜解剖、瓣膜功能障碍的严重程度以及心

室和肺循环的反应，对瓣膜性心脏病患者进行疾病分期（A、B、C和D期）。

2. 在对瓣膜病患者进行评估时，应将病史和体格检查结果与无创检查（即心电图、胸片、经胸超声心动图）结果相关联。如果体检和初始无创检查不一致，则考虑进一步的无创（计算机断层扫描、心脏磁共振成像、压力测试）有创（经食道超声心动图、心导管）检查以确定最佳的治疗策略。

3. 对于心脏瓣膜病合并房颤的患者（风湿性二尖瓣狭窄或机械瓣患者除外），应基于CHA2DS2-VASc评分，共同决策使用口服抗凝剂预防血栓栓塞事件，可采用维生素K拮抗剂或非维生素K拮抗剂抗凝剂。风湿性二尖瓣狭窄或机械瓣合并房颤患者应口服维生素K拮抗剂进行抗凝治疗。

4. 所有考虑进行瓣膜干预的严重瓣膜心脏病患者都应由多学科团队进行评估，可转诊至初级或综合性瓣膜中心或向其咨询。

5. 严重的主动脉瓣狭窄的治疗，无论是经导管还是外科人工瓣膜置换，应该主要基于症状或心室收缩功能降低。如果运动测试结果、生物标记物、快速进展或存在非常严重的狭窄，可以考虑早期干预。

6. 经导管主动脉瓣植入与手术主动脉瓣置换术的多个随机试验结果表明，经导管主动脉瓣植入的适应症正在不断扩大。对于严重主动脉瓣狭窄患者，干预方式的选择应该是一个共同的决策过程，需要考虑瓣膜类型（机械瓣膜还是生物瓣膜）和入路类型（经导管还是外科手术）相关的终生风险和收益。

7. 瓣膜反流的干预指征是缓解症状和预防不可逆的左心室容量超载的长期后果。由于更持久的治疗选择和更低的程序风险，现在的干预阈值比以前更低。

8. 对于手术高风险或有手术禁忌的有症状重度原发性二尖瓣反流患者，以及虽然按照指南指导进行心力衰竭管理和治疗但仍为有症状重度继发性二尖瓣反流的部分患者，经导管缘对缘二尖瓣修复术是有益的。

9. 有症状孤立性重度三尖瓣反流的患者（通常与器械导联和房颤相关），如果在重度右心室功能障碍或肝、肾终末器官损害发生前进行手术干预，可以减轻症状并减少再次入院的可能性。

10. 生物瓣膜功能障碍可能是由于瓣膜瓣叶变性或瓣膜血栓形成。对于没有活动性感染的生物瓣叶变性或瓣旁渗漏的选定患者，基于导管的人工瓣膜功能障碍治疗是合理的。

前言

自1980年以来，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）已经将科学证据转化为临床实践指南，并提出了改善心血管健康的建议。这些指南以系统的方法对证据进行评价和分类，为提供高质量的心血管保健提供了基础。ACC和AHA在没有商业支持的情况下赞助临床实践指南的开发和出版，并且成员自愿贡献他们的时间来撰写和审查工作。指南是美国ACC和AHA的官方政策。对于一些指南，ACC和AHA会与其他组织合作。

预期用途

临床实践指南提供针对心血管疾病患者或有心血管疾病发生风险的患者的建议。虽然重点是针对美国的医疗实践，但这些指南适用于世界各地的患者。尽管指南可用于告知监管机构或付款人的相关医疗决定，其核心目的是提高护理质量，并与患者的利益相一致。指南主旨是满足大多数患者的需求的实践，并不是所有患者和所有情况，不应取代临床判断。

临床实施

根据指南建议的管理，只有当医生和患者都遵循时才是有效的。通过临床医生和患者之间的共同决策，以及患者根据个人价值观、偏好、相关条件和合并症选择干预措施，可以加强对指南推荐的依从性。

方法和现代化

ACC/AHA临床实践指南联合委员会在包括医学研究所在内的组织发布的标准（1，2）和内部重新评价的基础上不断审查、更新和修改指南方法。同样，指南的展示和发行也会根据不断发展的技术和其他因素进行评估和修改，以最佳的方式向医疗保健专业人员传播信息。

对指南进行大量修改，使其更简短，并增强了“用户友好性”。指南以模块化的“知识块”格式编写和呈现，其中每个块包括一个建议表、一个简短的概要、具体推荐建议，以及在适当的时候，辅以流程图或表格。每个知识模块均提供参考文献，方便快速访问和复习。受字数限制，有用但不重要的表格和图表作为网络补充材料，这是最近的两项调整措施。

考虑到成本价值考虑的重要性。指南中，在适当和可行的情况下，可根据ACC/AHA方法对药物、器械或干预的价值进行分析（3）。

为了确保指南保持前沿性，写作委员会和工作人员将持续审查新的数据。展望未来，有针对性对章节或知识模块进行动态更新修订，并对可能改变实践的科学进行及时的同行评审。以前的“全修订”和“重点更新”将逐步取消。关于指南制定的其他信息和政策，读者可以查阅ACC/AHA指南方法手册（4）和其他方法文章（5-7）。

写作委员会成员

联合委员会努力确保准则编写委员会成员具有必要的专业知识，并能代表广泛的心血管学界。联合委员会努力确保准则编写委员会成员具有必要的专业知识，并能代表更广泛的心血管学界。邀请具有相关兴趣和专长的组织和专业协会作为合作伙伴或合作者参加。

与行业和其他实体的关系

ACC和AHA有严格的政策和方法，以确保文件的编制没有偏见或不适当的影响。有关与行业和其他实体（RWI）关系的完整政策可以在网上找到。指南的附录1列出了写作委员会成员相关的RWI。为了充分透明，它们的全面披露信息可在网上查阅。联合委员会的全面披露信息也可在网上查阅。

证据审查和证据审查委员会

在制定推荐建议时，写作委员会使用基于证据的方法是基于现有可用的数据（4，5）。文献检索的重点是随机对照试验（RCTs），但也包括登记、非随机比较和描述性研究、病例系列、队列研究、系统综述和专家意见。只引用关键参考文献。

当存在一个或多个被认为具有最重要临床意义的问题，需要进行正式的系统审查，以确定哪些患者最有可能从一种药物、设备或治疗策略中获益，以及在何种程度上获益时，就会委托一个独立的证据审查委员会。委托证据审查委员会和正式的系统审查的标准包括：目前缺乏权威性的系统审查、在与编写指南一致的时间框架内确定益处和风险的可行性、与大量患者相关、以及这些发现可以转化为可行建议的可能性。证据审查委员会成员可能包括方法学家、流行病学家、临床医生和生物统计学家。写作委员会在系统综述的基础上提出的推荐建议标有“SR”。

指导管理和治疗

术语基于指南的管理和治疗（guideline-directed management and therapy，GDMT）包括临床评估、诊断测试以及药物和手术治疗。对于推荐的药物和药物治疗方案，读者应该用产品说明书确认剂量，并评估禁忌症和相互作用。建议仅限于在美国批准临床使用的药物、设备和治疗方案。

Patrick T. O’Gara，MD，MACC，FAHA，

ACC/AHA临床实践指南联合委员会主席

1. 简介

1.1. 方法与证据综述

本文档中列出的建议尽可能以证据为基础。对2020年3月1日以前发表的文献进行了广泛的回顾。搜索范围包括以英文形式发表并在PubMed、EMBASE、Cochrane、Agency for Healthcare Research和Quality Reports以及其他与本指南相关的选定数据库中进行索引的涉及人类主题的研究、评论和其他证据。关键词包括但不限于以下几种：瓣膜性心脏病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流、二尖瓣狭窄、二尖瓣反流、三尖瓣狭窄、三尖瓣反流、肺动脉狭窄、肺动脉反流、人工瓣膜抗凝治疗、感染性心内膜炎、心脏手术、经导管主动脉瓣置换术或植入以及经皮二尖瓣修复术。此外，委员会审查了ACC和AHA以前出版的有关主题的文件。本文档中选择和发表的参考文献仅为代表性部分，并非所有内容。

1.2. 写作委员会的组织

写作委员会由临床医生组成，包括心脏病专家、介入专家、外科医生、麻醉师和一名患者代表。成员被要求披露所有与正在考虑的数据相关的RWI。

1.3. 文件审批

本文档由ACC和AHA分别提名的2名官方审稿人审阅，以及ACC和AHA提名的内容审稿人审阅。审稿人的RWI信息已分发给撰写委员会，并在本文档（附录2）中公布。

1.4. 指引的范围

本指南的重点是成人瓣膜性心脏病（VHD）的诊断和管理。2006年对1998年VHD指南进行了全面修订，并于2008年进行了更新（1）。2014年（2）进行了另一次全面修订，2017年（3）进行了再次更新。2016年有一项针对双叶式主动脉瓣（BAV）患者进行主动脉扩张手术的额外声明（4）。目前的指南将取代2014年指南和2017年的重点更新。根据新的证据或对早期证据的更好理解，早期VHD指南中的一些建议被更新，而其他不准确、不相关或重叠的建议被删除或修改。自始至终，我们的目标是为临床医生提供简明的、循证的、前沿的建议和具体推荐，以促进指南的临床使用。在适当的情况下，不同的章节分为若干小节，包括：1）诊断和随访，2）药物治疗和3）干预。这些小节的目的是根据医护人员在管理VHD患者时使用的临床决策路径进行分类推荐。

该文件建议将生活方式的改变和药物结合起来作为GDMT的组成部分。对于GDMT和其他推荐的药物治疗方案，建议读者根据药品说明书确认剂量，并仔细评估禁忌症和药物-药物相互作用。表1列出了读者可能感兴趣的相关指南。

表1

标题	组织出版	年份（参考文献）
二维和多普勒超声心动图评估先天性瓣膜反流严重程度的建议	ASE	2017（5）
欧洲超声心动图协会评估瓣膜反流的建议，第二部分：二尖瓣和三尖瓣反流（瓣膜疾病）	EAE	2010（6）
房颤患者管理指南	ACC/AHA/ESC	2006，2008，2019（7–9）
先天性心脏病成人治疗指南	ACC/AHA	2018 （10）
超声心动图评估瓣膜狭窄：EAE/ASE对临床实践的建议	EAE/ASE	2009 （11）
关于主动脉瓣狭窄超声心动图评估的建议：来自欧洲心血管成像协会和美国超声心动图学会的重点更新	EACI/ASE	2017 （12）
经皮瓣膜修复或置换术后瓣膜反流评估指南：美国超声心动图学会的一份报告	ASE	2019 （13）
超声心动图和多普勒超声评价人工瓣膜的建议	ASE	2009 （14）
肥厚性心肌病诊断和治疗指南	ACCF/AHA	2011 （15） 2020 （16）
怀孕期间心血管疾病管理指南	ESC	2011， 2018 （17，18）
瓣膜病的抗血栓和溶栓治疗：抗血栓治疗和血栓预防	ACCP	2012 （19）
瓣膜性心脏病管理指南	ESC/EACTS	2012 （20） 2017 （21）
心力衰竭管理指南	ACCF/AHA	2017 （22）
ACC美国心脏病学院；ACCF，美国心脏病学会基金会；ACCP，美国胸科医师学会；AHA，美国心脏协会；ASE，美国超声心动图学会；EACI，欧洲心血管成像协会；EACTS，欧洲心胸外科协会；EAE，欧洲超声心动图协会；和ESC，欧洲心脏病学会。

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