核心信息 利用围巾状（scarf-like）构型的新型“屋顶”技术安全有效，可作为采用 Y 形切口入路进行根部扩大手术的一种可行替代方案。
主动脉根部尺寸过小带来了巨大的临床挑战。2020 年初，一种名为 Y 形切口（Y-incision）的新技术被引入，该技术通过重新分布和扩张周围结构，而非直接切开瓣环，实现了主动脉瓣环扩大 3 到 4 个瓣膜尺寸。此后，为了改善主动脉切口的闭合，研究者开发了一种“屋顶”（Roof）技术，以促进新窦管交界处和升主动脉近端的扩大。自 2024 年 1 月以来，我们中心对小主动脉根部患者实施了 Y 形切口技术，取得了良好的效果。此外，我们通过结合用于升主动脉重建的新型“屋顶”技术（图 1）改进了这一方法，该技术简化了操作流程并改善了主动脉根部的止血效果。本研究的伦理批准（编号 2025–2061）已于 2025 年 1 月 14 日由中国北京阜外医院伦理委员会授予，并豁免了患者知情同意的要求。
图 1 新型“屋顶”技术示意图
技术手术开始于正中胸骨切开术或正中胸骨上段切开术，随后进行主动脉和心房插管、左心房引流及间歇性冷血心脏停搏液灌注。主动脉插管在升主动脉远端或主动脉弓近端水平进行，以确保留有足够的长度用于升主动脉近端的扩大。心肌保护通过顺行灌注或直接向冠状动脉注射停搏液来实现。
与 Yang 及其同事报道的常规完全横向主动脉切开术不同，我们通过左冠窦和无冠窦之间的交界处进行斜向主动脉切开。切口呈 Y 形延伸，游离主动脉瓣环下方的左冠窦和无冠窦，并延伸至二尖瓣的左右纤维三角。使用长方形人造血管补片（Maquet）或牛心包补片（宽度经过轻微修剪以超过两个瓣叶最低点之间的距离）来扩大主动脉瓣环。使用 4-0 或 5-0 Prolene (Ethicon) 缝线将该血管补片从左纤维三角连续缝合至右纤维三角，固定在主动脉二尖瓣幕上。一旦补片的下半部分被固定，便转而进行主动脉瓣缝合，按标准方式放置缝线直至到达补片边缘。人工瓣膜被植入瓣环内位置，固定后，使用新型“屋顶”技术将补片延伸覆盖剩余的开放主动脉切口。
在实施新型“屋顶”技术时，首先修剪补片以使其贴合，然后沿斜向主动脉切口延伸。使用连续 5-0 Prolene 缝线缝合补片边缘。血管补片在切口两侧连续缝合，延伸至主动脉切口的左端。随后向头侧方向进一步切开主动脉，以形成更长的开口。矩形补片较短的一边与主动脉壁缝合，并利用补片加宽主动脉前壁。补片长度通常为 8 至 10 厘米，呈围巾状（scarf-like）构型，有效地加宽了主动脉根部。
视频 1 记录了该手术过程，患者为一名 66 岁男性，身高 178 厘米，体重 124 公斤。术前瓣环尺寸为 23 号，术中扩大至 26 号，并植入了 Melody AP 360 机械瓣（Medtronic）。
结果2024 年 1 月至 12 月，我中心采用 Y 形切口技术连续完成了 53 例主动脉瓣置换术，平均瓣环扩大 4.9 ± 1.5 个瓣膜尺寸（范围：3-8 个尺寸）。在这些患者中，35 例接受了之前报道的“屋顶”技术[1,2]，8 例接受了直接吻合，10 例接受了新型“屋顶”技术。详细的患者信息见表 1。值得注意的是，无患者发生院内死亡或严重并发症。
表 1接受新型“屋顶”技术患者的详细信息
注：CPB，体外循环；ACC，主动脉阻断；AVR，主动脉瓣置换术；CABG，冠状动脉旁路移植术；MVR，二尖瓣置换术；maze，迷宫手术。
利用计算机断层血管造影（CTA）获得的血流数据进行术前和术后的计算流体动力学分析。术后，主动脉根部在形态上表现出均匀的扩大，特征为轮廓光滑规则，无假体倾斜迹象。左室流出道、人工瓣膜与升主动脉之间的角度显示出更好的排列和更平滑的过渡。血流动力学模拟显示关键参数有显著改善，包括壁压力、壁剪切力和主动脉壁内的血流速度（图 2）。
图 2 术前和术后血流的计算机断层血管造影分析。A、C 和 E 分别为术前主动脉壁内的壁压力、壁剪切力和血流速度。B、D 和 F 为术后结果。
讨论 Y 形切口技术不仅解决了小主动脉根部的解剖学挑战，还提供了显著的临床优势。通过使瓣环扩大 3 到 8 个瓣膜尺寸，该技术允许植入更大的假体，从而降低了人工瓣膜-患者不匹配（PPM）的风险。PPM 是已有文献证实的导致主动脉瓣置换术后死亡率和发病率增加的风险因素，特别是在小瓣环患者中。能够植入更接近患者自体瓣环尺寸的瓣膜可减轻这些风险，改善长期预后。此外，带有“屋顶”技术的 Y 形切口提高了未来进行瓣中瓣经导管主动脉瓣置换术（ViV-TAVI）的可行性。ViV-TAVI 越来越多地用于失效的生物瓣膜，但其成功往往受到残留 PPM 和冠状动脉阻塞风险的限制。通过带有“屋顶”技术的 Y 形切口实现的主动脉根部和窦管交界处的均匀扩张，增加了植入假体的有效开口面积，减少了 ViV-TAVI 期间 PPM 的可能性。此外，虚拟经导管瓣膜与冠状动脉开口之间距离的扩大降低了冠状动脉阻塞的风险，这是再次干预中的一个关键问题。
两种“屋顶”技术均被证明能有效解决根部扩大后主动脉吻合相关的挑战。新型“屋顶”技术提供了几个优势。它消除了对横向主动脉切开术的需求，允许经验较少的医生以更符合标准手术习惯的方式延长斜切口进行根部扩大。此外，该技术确保了主动脉壁的均匀扩张，减少了张力，改善了止血效果，并便于前壁吻合时的血液控制。这些优势使我们的技术成为年轻患者或未来可能需要经导管干预患者的有价值的策略。
结论利用围巾状构型的新型“屋顶”技术安全有效，可作为采用 Y 形切口入路进行根部扩大手术的一种可行替代方案。
视频 1手术过程。视频见：https://www.jtcvs.org/article/S2666-2507(25)00081-1/fulltext
本篇文章来源于微信公众号: CardiothoracicSurgery
