导读：房颤在二尖瓣疾病患者中高度常见，但在风湿性二尖瓣手术中是否应同期行外科房颤消融，长期存在争议。近日发表在 JTCVS 的一项研究，来自韩国首尔峨山医学中心胸心外科Joon Bum Kim 教授团队，纳入 2000–2022 年间 4,232 例接受二尖瓣手术的患者，系统比较了风湿性与退行性二尖瓣病变中房颤及同期外科消融对长期结局的影响。研究发现，在房颤患者中，同期行外科房颤消融可显著降低远期死亡及心衰、卒中等不良事件风险，且这一获益在风湿性与退行性病变中一致，并未增加围术期风险，为风湿性二尖瓣手术中联合房颤消融提供了重要的长期循证依据。
摘 要
目的：评估房颤(Atrial Fibrillation，AF)消融的影响在风湿性和退行性二尖瓣(Mitral Valve，MV)手术之间是否存在差异，考虑到风湿性疾病中心房纤维化可能降低消融疗效的担忧。
方法：回顾性研究2000年至2022年间接受风湿性或退行性二尖瓣手术的连续患者。主要终点为死亡，次要终点为死亡、因心力衰竭再入院和卒中的复合终点。在房颤患者中，使用治疗加权逆概率(Inverse Probability of Treatment Weighting，IPTW)比较消融组和未消融组之间的结局，以调整选择偏倚。
结果：在4232例受试患者中(年龄56.3±12.7岁；2，357例女性)，风湿性和退行性二尖瓣疾病分别存在于2606例和1，626例患者，术前房颤在风湿性疾病中比退行性疾病更常见(71.9% vs. 34.6%，P<0.001)。总体而言，主要和次要终点的发生率在无消融的房颤患者中最高，其次是接受消融的房颤患者和窦性心律患者(两者P<0.001)。在房颤患者中，同期消融与死亡(风险比(Hazard Ratio，HR)，0.6，95%置信区间(Confidence Interval，CI)，0.49-0.75，P<0.001)和复合结局(HR，0.69，95% CI，0.57-0.83，P<0.001)的校正风险降低相关。在亚组分析中，瓣膜病理与消融之间在死亡(P=0.35)和复合结局(P=0.87)方面未发现显著交互作用。
结论：在风湿性二尖瓣手术中联合房颤消融与显著改善的长期临床结局相关，其效果与退行性二尖瓣疾病中观察到的结果相当。
引言
房颤(Atrial Fibrillation，AF)是二尖瓣(Mitral Valve，MV)疾病患者常见的合并症，影响约20-50%接受二尖瓣手术的患者，与卒中、心力衰竭和死亡风险增加相关。在二尖瓣手术期间同期外科消融已被证明可恢复窦性心律，随机试验和荟萃分析证实了房颤复发的相对风险降低。Cox-Maze术式及其现代改良术式在中断致心律失常环路方面有效，可以改善心律结局、减少血栓栓塞事件并改善生存率，且不会显著增加围手术期主要发病率或死亡率。
然而，房颤外科消融在风湿性与退行性二尖瓣疾病中的比较有效性一直是持续争论的领域。从历史上看，风湿性二尖瓣疾病患者房颤消融的结局被认为不太理想，这可能是由于风湿性心脏病中与慢性炎症过程相关的广泛心房重塑和纤维化，这可能会减弱针对局灶性触发点和大折返环路的消融策略的疗效。最近的证据——包括大型注册研究和荟萃分析——表明消融可以实现显著的窦性心律恢复，并可能在风湿性和退行性人群中均赋予长期生存获益。
然而，关于这些获益在风湿性和退行性二尖瓣病理之间是否存在差异的直接比较数据仍然有限。本研究旨在通过分析长期临床结局——死亡率、心力衰竭再入院和卒中——来填补这一空白，以确定房颤消融的影响是否根据潜在的二尖瓣病因而变化。
手术方法
讨论
这项包括4232例患者的大型队列研究表明，在二尖瓣手术期间同期房颤消融显著改善了风湿性和退行性瓣膜病理的长期生存率并减少了不良结局。在治疗加权逆概率(IPTW)校正队列中，消融降低了全因死亡率、复合不良结局和房颤复发，扩展了指南。我们的结果显示了超越心律控制的获益，并与近期试验和荟萃分析一致。
尽管有这些获益，人们对潜在风险的担忧仍然存在；例如起搏器植入、肾功能障碍和外科消融后延长抗凝治疗。然而，在我们的队列中，消融组和未消融组之间的早期死亡率和发病率没有差异，而消融的长期结局明显更好，这表明风险获益平衡有利于在选定患者中积极施行同期消融。
风湿性疾病与退行性疾病相比房颤患病率更高(71.9% vs. 34.6%)，反映了风湿性病理特有的慢性炎症、心房纤维化和重塑。尽管亚组分析表明风湿性患者的获益在数值上更强，但交互作用分析并未显示显著的病因学差异，退行性队列中缺乏统计学显著性可能与其样本量较小(500例 vs. 1935例患者)有关，而非缺乏获益。这与先前的荟萃分析一致，证实房颤消融在风湿性瓣膜手术中是安全有效的。
本研究的一个关键优势是在韩国进行，这提供了一个独特的流行病学背景。该国曾经是风湿性心脏病的流行地区，现在随着人口老龄化正在经历向退行性瓣膜疾病的快速转变。这产生了一个单中心队列，其中风湿性和退行性二尖瓣疾病都很常见，由同一外科团队管理，采用现代病灶集，随访超过20年，这在许多西方国家(风湿性疾病现在罕见)或发展中地区(现代消融项目和随访可能不太一致)都难以实现。
在亚组分析中，同期消融与结局之间的有利关联在二尖瓣策略、同期主动脉瓣置换术(Aortic Valve Replacement，AVR)、左心耳(Left Atrial Appendage，LAA)干预和手术时期之间是一致的，未检测到全因死亡率或复合结局的显著交互作用。这些发现表明，在涵盖广泛临床情景的真实世界外科人群中，消融的获益在各亚组间相对均一。鉴于消融组和未消融组之间的固有差异主要由外科医生偏好驱动，特别是在我们经验的早期，各手术时期的相对一致效应支持我们的加权策略成功减弱了这种选择偏倚。
展望未来，消融方面的进展，如混合心外膜-心内膜策略和汇聚术式，在减少难治性患者的复发性房性心律失常方面显示出前景。消融技术、病灶集和围手术期管理的持续改进可能会进一步扩大同期外科消融在改善接受瓣膜手术的房颤患者长期预后方面的作用。
局限性
应承认几个局限性。作为外科消融的早期采用者，拥有高容量、成熟的项目，我们的结局略好于近期荟萃分析，可能无法在所有中心复制。然而，鉴于风湿性疾病中先前存在矛盾的数据，我们的发现表明，当消融项目建立良好时，获益可以扩展到风湿性和退行性病理。
未获得关于抗凝和抗心律失常药物使用的详细数据。无法捕获死亡的具体原因。最后，与所有观察性研究一样，尽管进行了调整，仍存在残余混杂的风险。需要在不同人群中进行多中心随机对照试验以验证这些发现。
结论
在接受二尖瓣手术的房颤患者中施行同期外科消融与显著改善的长期生存率和减少的不良事件相关。这些获益在风湿性和退行性瓣膜病理中是一致的，表明无论疾病病因如何，应考虑对所有符合条件的患者施行消融治疗。
扫码下载原版研究
版权及免责声明：心外时空旨在搭建学术交流传播平台，本平台对发布的资讯内容，并不代表同意其描述和观点。文内信息版权属于持有人，如有侵权，请联系我们处理。本平台发布内容仅供医学专业人士参考，不应以任何方式取代专业医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如文内信息被用于了解资讯以外目的，本平台及作者不承担相关责任。如有平台转载本篇文章，须自行对该篇文章负责，心外时空不对转载引起的二次传播负责。合作联系邮箱：cardiovascular_st@126.com
点赞或分享 让我们共同成长
本篇文章来源于微信公众号: 心外时空
