【解读】2020 年心脏瓣膜病患者管理指南（八）

11. 人工心脏瓣膜

11.1. 人工心脏瓣膜的评估和选择

11.1.1. 人工心脏瓣膜的诊断和随访

概要

    人工心脏瓣膜或修复后的原生瓣膜患者病程受多种因素影响，包括：心室功能、房颤、肺动脉高压、CAD及瓣膜相关并发症的出现。日常随访的时间间隔取决于患者瓣膜类型、残留心脏疾病和其他临床因素。注意口腔护理、预防心内膜炎和抗凝都是护理的必须组成部分。

    TTE是评估术后人工心脏瓣膜或修复后原生瓣膜功能的主要影像学方法。无早期并发症时，在住院期间或几周内进行评估，此后评估时机取决于患者自身结局和瓣膜手术类型。怀疑瓣膜功能不全时，可能需要行辅助影像检查，如TEE、心脏CT或透视。尽管在缺少临床改变情况下的，TEE的检查频率会随瓣膜类型不同而有所改变，但定期TTE检查已经成为长期随访的主要措施。

具体推荐建议

1. 瓣膜植入或修复术后行TTE检查可以评估手术效果，并作为基线资料与后期随访进行对比。TTE可以准确测量跨瓣流速和跨瓣压差，并可定量检测跨瓣反流和瓣周漏（1-4）。正常跨瓣流速和跨瓣压差随人工瓣膜的类型和大小而变化，同时受患者个人因素影响，包括体型和心输出量。当患者无症状且血流动力学稳定时，进行术后检查可以提供患者个人的多普勒血流数据。此外，TTE可以评估其他瓣膜病、肺动脉压力、主动脉尺寸、左心室、右心室大小和功能及心包疾病。

2. 人工生物瓣膜或膜修复后的自体瓣膜出现功能不全时，常表现为隐匿的心衰症状或心脏听诊改变。更突然、严重的症状时，可能出现为感染性心内膜炎或瓣膜破裂。机械瓣瓣膜功能不全的患者可能表现为心衰、中风、血栓性事件、溶血或心脏听诊的改变。血栓形成和突发的瓣叶开闭功能不全常表现为急性或亚急性症状。应当密切关注近期INR值的趋势。对有心衰症状的患者评估时，瓣叶-患者不匹配和修复后自体瓣膜功能性狭窄也应当纳入考虑。定期非侵入性评估因TTE为主，与术后的TTE测定值进行比较，并根据临床情况和基本检查发现决定是否使用其他检查方式。

3. 当怀疑人工心脏瓣膜功能不全时，TTE是基本评估的首选方法。TEE可以测量跨瓣流速、跨瓣压差、和瓣膜口面积。TTE也可对左心室容积和LEVF进行定量测量，估计收缩期肺动脉压，评估右心功能。然而，左心房侧人工二尖瓣会被声影遮挡，导致TTE对人工二尖瓣反流、血栓、血管翳及赘生物的检测灵敏性降低。TEE可以更好的探查左心房侧人工二尖瓣，从而对人工二尖瓣功能不全的诊断更精确。对人工主动脉瓣膜患者，需要进行TEE和TTE检查。因为TTE时瓣膜的后方被声影遮挡，而TEE时瓣膜前方被声影遮挡（7，8）。对怀疑人工心脏瓣膜（或瓣膜成型环）心内膜炎的患者，TEE对赘生物或脓肿形成的有更高探测敏感性。考虑机械瓣膜阻塞时，透视或CT检查对由于血管翳向内生长或血栓导致的瓣膜运动减弱有一定帮助。

4. 基于TTE随访的研究发现术后10年内，约有30%人工主动脉瓣术后的患者会出现瓣膜功能不全的表现（定义为跨瓣压差增加>10mmhg、或跨瓣反流的从轻度到中度、或跨瓣反流从中度到重度）（9）。术后10年，临床重要的瓣膜结构退行性变的发生率显著增加，所以，建议应当每年常规进行TTE检查（10，11）。与早期（<5年）瓣膜退行性变有关的风险因素包括：手术时较年轻（<60岁）、吸烟、糖尿病、慢性肾病、手术时平均跨瓣压差>15mmHg和瓣膜类型（9-12）。高达13%的主动脉瓣手术患者在术后中位随访在6.7-9.9年会发生血流动力学相关瓣膜功能不全（12），因此，应根据有风险患者的个人基础情况考虑选择性的早期、每年进行TTE检查。在出现瓣膜功能不全导致血流动力学异常或并发房颤前，患者一般无症状。基于瓣膜类型和反流机制，有些严重的人工瓣膜反流的无症状患者可能需要再次手术干预。如，若瓣叶撕裂引起的人工心脏瓣膜反流，可能会立即发生严重的急性反流并导致临床失代偿。TTE检查发现人工瓣膜狭窄时，即使患者无症状，也建议对该患者进行高频率的随访。目前已经提出了关于外科手术或经导管主动脉瓣手术后的结构性瓣膜退行性变的标准和分级系统（13）。对于植入机械瓣膜的患者，如果术后基线检查正常且没有出现临床改变，则不需要每年常规进行TTE评估。然而，许多患者可能因为其他原因需要性TTE检查，如：左心室功能评估、肺动脉压力评估、瓣膜疾病及其他心脏疾病评估。

5. 在瓣膜耐久性方面，相比于外科手术植入的生物瓣膜，TAVI植入的生物瓣膜的相关数据相对缺乏。目前，随机临床试验和注册数据库报道认为（14-21），TAVI植入瓣膜的中期耐久性可与SAVR植入的瓣膜媲美。然而，这些数据仅代表了老年患者的观察结果，可能不适用于较年轻的人群（如，<70岁）。由于报告需要，基于TAVI的随访策略一般包括出院前的、术后30天、术后1年常规TTE检查。随着经验的不断积累，在没有临床改变时，每年常规进行TTE检查是合理的。

11.1.2. 人工心脏瓣膜的选择：生物瓣膜vs.机械瓣膜

概要

    人工心脏瓣膜类型选择的共同决策受多种因素影响：年龄、价值观和患者偏好；人工生物瓣膜的期望耐久性、避免患者-瓣膜假体不匹配、潜在的再次干预和时机；机械瓣膜植入后相关的长期VKA抗凝风险。（见3.2.4部分关于AS患者的瓣膜选择）。人工生物瓣膜结构性退行性变的风险明显更高（7-12，15）。但是，考虑到长期VKA治疗、凝血功能监测，饮食限制、药物反应和限制参加某些类型体育运动的不便利性，许多年轻患者不愿接受机械瓣膜。对于二次手术风险很高的患者，应谨慎选择机械瓣膜（如既往有辐射暴露）。TAVI改变了年轻患者在选择机械瓣膜和生物瓣膜的之间的权衡和争论（表22）（图11）（16-19）。

AF，心房颤动；AVR，主动脉瓣置换术；INR，国际标准化比率；TAVI，经导管主动脉瓣植入术；ViV，瓣中瓣；VKA，维生素K拮抗剂

具体推荐建议

1. 每个患者选择人工心脏瓣膜时需要考虑多个因素，包括：瓣膜耐久性、对瓣膜类型和尺寸的血流动力学期望、手术或介入治疗风险、长期抗凝需要、患者价值观和偏性。需要讨论和衡量生物瓣退行性变导致的再次干预风险和长期抗凝风险。有些患者倾向于拒绝再次手术，并愿意接受终身抗凝治疗的风险和不便。因为凝血监测不便、饮食禁忌、药物作用、及特定类型体力活动的参与限制，另一些患者则不愿考虑长期抗凝治疗。年轻患者人工生物瓣膜结构性退行性变的发生率较高，而老年患者因长期抗凝发生出血风险更高。对于剩余预期寿命较短或有多种并发症的患者，人工生物瓣膜可能是更合适的选择。对于后续希望怀孕的女性，抗凝导致的妊娠期问题则需要额外考虑（20，21）（见13.5妊娠相关问题）。

2. VKA抗凝治疗是所有接受机械瓣膜的患者必须进行的，用以预防瓣膜血栓和血栓性事件。如果有抗凝禁忌或患者拒绝VKA抗凝治疗，则应选择生物瓣膜。目前，新型抗凝剂对机械心脏瓣膜患者的安全性或有效性尚未被证实。

3. 患者进行主动脉瓣手术时年龄<50岁，发生生物瓣膜退行性变更早且风险更高（4，10，11，22-24）。并非所有生物瓣膜的耐久性都是相似的，但总体而言，15年内因结构退行性变导致再手术的预期概率在手术年龄50岁的患者中为22%，在40岁患者中为30%，在20岁患者中高达50%（11）。在大多数<50岁的患者，VKA抗凝的风险是可以接受的，特别是在INR水平监测依从性好的患者中。因此，出于对瓣膜耐久性、出血风险和血栓事件之间的考虑，50岁以下患者适合选择机械瓣膜，除非不愿进行抗凝、不能进行抗凝监测或存在禁忌症。

4. 关于50至65岁患者主动脉瓣置换的瓣膜选择问题依然存在争论且尚不确定。研究发现的高后期死亡率影响了对瓣膜功能不全的识别，但新型外科生物瓣膜可能会延缓瓣膜结构性退行性变，特别是在老年患者（11,15-19）。机械瓣膜的出血和血栓栓塞风险比较低，特别在进行适当监测INR水平方面依从性好患者中。目前多项研究显示在此年龄组患者中，机械瓣膜比生物瓣更有生存优势。另一方面，大规模回顾性观察研究显示，在50至69岁之间，接受生物瓣膜置换的患者与接受机械瓣膜置换的患者有相似的长期生存率（22-24）。一般情况下，接受机械瓣膜的患者由于抗凝需要存在更高的出血风险；而接受生物瓣膜的患者由于瓣膜结构退行性改变需再次手术干预的风险较高，同时可能存在生存率的下降的劣势 （6，25-27）。选择人工瓣膜类型时应该考虑诸多其他因素（见11.1部分）。对所有患者，特别是50-65岁的患者，选择机械瓣膜还是生物瓣膜时应当进行共同决策流程，以在耐久性（和再次干预）、出血和血栓栓塞之间进行权衡（1）。

5. 在接受主动脉瓣生物瓣置换手术时>65岁的患者，15-20年的瓣膜结构退行性变的可能性仅为10%（28-31）。同时，老年患者因VKA疗法导致出血并发症的风险更高，且经常因非心脏手术和其他干预措施而需要中断VKA治疗。因此，考虑到瓣膜的耐久性超过预期寿命时长，对于年龄>65岁的患者建议使用生物瓣膜以避免抗凝风险。

6. 一般情况下，接受机械瓣膜的患者由于抗凝需要存在更高的出血风险；而接受生物瓣膜的患者由于瓣膜结构退行性改变需再次手术干预的风险较高。观察性研究发现，对于<65岁的患者，即使考虑长期VKA抗凝的风险和不便，机械二尖瓣置换可以带来更好的长期结果。在一项（纽约全州计划和研究合作系统，SPARCS）倾向值匹配分析中发现（7），在50-69岁分别接受了机械二尖瓣和生物二尖瓣置换的患者中，长期生存方面没有差异。另一方面，虽然接受机械瓣膜的患者的中风风险增高（HR:1.62），但再手术率更低（HR:0.59）高。在加州健康计划与发展办公室的2017年的一项报道发现（1），对于接受了二尖瓣置换且年龄在40至69岁之间的患者中，接受生物瓣膜的患者死亡率比于接受机械瓣膜的患者显著增加。对<65岁且能够良好进行抗凝治疗的患者选择机械二尖瓣时，应考虑到这些观察性研究和非随机临床试验的数据，并遵循共同决策原则（1,7,10）。

7. 随年龄的增加，抗凝相关风险逐渐增加，而结构性瓣膜退行性变的风险则显著下降。对于年龄>65岁的患者，瓣膜耐久性与寿命期望之间的权衡支持生物二尖瓣置换，其可以避免老年患者长期VKA抗凝带来的风险。在一项观察性研究中，生物二尖瓣膜的耐久性在<60岁患者中为11.4年，在60-70岁的患者中为16.6年，在>70岁的患者中为19.4年（11）。在2017年加州健康计划与发展办公室的一项报道中指出（1），在70至79岁的患者中，接受机械二尖瓣置换和生物二尖瓣置换的总生存率没有差异，但使用生物瓣膜的出血风险更低。

8. 自体肺动脉瓣替换主动脉瓣（ROSS手术）是一项复杂手术，包括自体肺动脉瓣置换主动脉瓣及同种肺动脉瓣移植。ROSS手术避免了人工心脏瓣膜的使用及其抗凝风险，并且提供了很好的瓣膜血流动力学。然而，同种异体肺动脉瓣或自体肺动脉瓣（重建后主动脉瓣）移植后存在瓣膜退行性变的风险。ROSS手术的失败最常的原因是术后第二个十年中重建的主动脉瓣返流导致的。此外，至少半数同种异体肺动脉瓣在10-20年内需要再次手术干预。同种异体瓣膜假体的钙化及其与重建的主动脉的粘连增加了再次手术的难度。ROSS手术一般用于解剖合适和组织特征的年轻患者。这些患者存在抗凝禁忌或不愿抗凝治疗。此外，该手术只能在综合瓣膜病中心由手术经验丰富的外科医生进行（12-14，32）。

颜色对应于表2。

*根据美国精算预期寿命表提供的近似年龄，仅供参考。平衡患者整个年龄范围内不断变化的预期寿命和瓣膜耐用性，对于预期寿命较长的患者，耐久性更好的瓣膜是首选。

生物瓣膜的耐用性是有限的（年轻患者的耐用性较短），而机械瓣膜非常耐用，但需要终生抗凝。目前可获得的关于手术生物瓣膜结果的长期（20年）数据；经导管生物瓣膜的可靠数据仅延长至5年，因此其长期结果不确定。关于瓣膜类型应根据可能影响患者预期寿命的特定因素进行个体化选择。

†请参阅3.2.4.2部分关于经导管主动脉瓣置换和外科手术主动脉瓣置换。

AVR，主动脉瓣置换术；CVC，综合瓣膜中心；VKA，维生素K拮抗剂；SAVR，外科主动脉瓣置换术；TAVI，经导管主动脉瓣植入术。

11.2. 抗血栓治疗

概要

    人工瓣膜植入后抗血栓治疗以预防瓣膜/瓣叶血栓形成并降低血栓并发症。使用任何抗凝策略都要平衡出血风险。VKAs依然是机械瓣膜植入患者抗凝治疗基石。口服抗凝血酶和抗Xa药物目前尚未被批准用于此类患者。因出现其他指证（如：急性冠脉综合征或经皮冠脉介入）而需在VKA抗凝基础上及加用单/双抗血小板治疗时，必须谨慎小心。接受生物瓣膜治疗患者的最佳抗凝策略的尚缺乏可靠临床证据。抗血小板和抗凝药物的临床使用方式取决于瓣膜植入方式（外科手术vs.经导管）、存在其他抗凝指证（如：房颤、静脉血栓性疾病）及当地/机构治疗方式（图12）。

具体推荐建议

1. 接受机械瓣膜的患者都需要终身VKA抗凝治疗（1-5）。除了血管内人造材料的促凝性，机械瓣膜还会造成异常血流状态，包括瓣膜组件区域内的低血流和其他区域的高剪切力，导致血小板活化进而引起瓣膜血栓和栓子。为降低血栓栓塞和相关病症，需要口服VKA抗凝治疗，并设置适合患者合并症、机械瓣膜假体类型和瓣膜位置的INR目标值。研究发现VKA抗凝可以降低血栓形成（OR:0.11;95%CI:0.07-0.2）和血栓栓塞事件（OR:0.21;95%CI:0.16-0.27）。每个患者都应设置一个单独的INR目标值，INR值可接受范围在该目标值两侧0.5个INR单位内。一个特定的目标值设置可以避免出现INR值持续接近范围的最高或最低值。INR值的波动与人工瓣膜治疗患者的并发症发生率的增加显著相关（19，38）。

2. 在因二叶式机械瓣主动脉瓣膜置换的患者中，当VKA治疗的INR范围为2.0-4.5时，单个患者每年的血栓栓塞发生率为0.53%。一项大型回顾性研究发现，若机械瓣主动脉瓣手术患者的INR值>4.0，不良事件发生率会显著上升。对于接受现代人工机械瓣主动脉瓣手术的患者，若没有其他血栓栓塞的危险因， INR的目标值在2.0-3.0之间的患者血栓栓塞风险与INR目标值在3.0-4.5之间的患者相似，但出血风险更低（P<0.01）（7）。一项随机临床试验发现，在单个人工机械瓣膜置换患者中，接受中强度口服抗凝（INR：2.0-3.0）和高强度口服抗凝（INR：3.0-4.5）的患者之间栓塞事件发生没有差异，但中强度组的出血风险更低（8）。另一项研究发现，在接受现代人工机械瓣主动脉瓣膜置换且无其他血栓栓塞风险的患者中，抗凝的INR目标值在1.5-2.5并不劣于目标值在2.0-3.0之间，但证据的质量较低（6）。对于接受现代人工主动脉瓣机械瓣治疗的患者，INR目标值设置为2.5（范围2.0-3.0）可以很好地平衡血栓栓塞和出血风险（8，9）。

3. 对主动脉机械瓣膜置换且伴血栓栓塞危险因素的患者，INR目标值应当维持在3.0（范围2.5-3.5）。危险因素，包括房颤、血栓栓塞史、高凝状态和老式机械瓣膜（如：笼球瓣）（10）。严重左心室功能不全可能也会增加血栓栓塞风险（9）。

4. 接受二尖瓣机械瓣置换的患者发生血栓栓塞的风险比接受主动脉机械瓣置换的患者更高。在接受二尖瓣机械瓣的患者中，较高INR值的患者血栓栓塞发生率低于INR值的患者。在GELIA（低强度抗凝德国经验）对接受二尖瓣机械瓣患者的研究发现，与较高INR范围（2.5-4.5）相比，较低的INR范围（2.0-3.5）与较低的生存率相关（11）。较高的INR值对患者依从性是一项挑战。在一项研究中发现，当目标INR值在2.0-3.5时，患者在抗凝中有74.5%的时间是在目标值范围。而当目标INR值在3.0-4.5之间是，抗凝治疗过程中仅有44.5%的时间处于在目标值范围。对于二尖瓣机械瓣治疗的患者INR目标值设置为3.0（范围：2.5-3.5）可以平衡抗凝不足或过度抗凝的风险（9）。

5. 以往关于TAVI后的抗血小板治疗建议，来源于证明此技术安全性和有效性的关键性随机临床研究所采用的治疗方案。而这些方案主要是采纳了接受PCI患者的治疗方案。小样本量的ARTE（阿司匹林对比TAVI术后使用阿司匹林+氯吡格雷）研究结果显示，与双抗治疗相比，单抗治疗可以更好地降低TAVI术后主要不良事件风险（死亡、心肌梗塞、中风、短暂性脑缺血发作、严重或危急出血）。此外，两组间的死亡、中风、心肌梗塞的发生率没有差别，但双抗治疗与严重或致命性出血风险显著相关（12）。一项纳入约2500名患者的系统回顾和Meta分析发现，与双抗治疗相比，单抗治疗可以降低30天死亡率和出血事件（13）。目前有多个临床试验正在针对这一问题进行研究（39）。

6. 在窦性心律的情况下，接受人工生物瓣的患者发生血栓栓塞的风险约为0.7%/年。图13源于多项研究，其纳入的大多数患者未接受VKA抗凝治疗。在人工生物瓣植入的患者中，生物二尖瓣比生物主动脉瓣膜发生血栓栓塞的风险更高（2.4%/患者.年 vs. 1.9%/患者.年）（15）。对接受生物主动脉瓣患者的研究发现，在窦性心律且没有其他抗凝指证时，只接受阿司匹林或与阿司匹林类似的抗血小板药的患者和只接受VKA的患者在血栓栓塞事件、出血和死亡方面无明显差异（16，17，19）。尚无研究探索抗血小板药在生物假体二尖瓣置换或二尖瓣修复患者中的长期效果。生物主动脉瓣抗凝治疗方面的临床获益措施可能也适用于二尖瓣（9，18）。

7. 许多接受了手术植入生物二尖瓣或主动脉瓣的患者，若无其他抗凝指征，如房颤，则不需要进行终身抗凝治疗。然而，生物瓣膜植入术后早期缺血性中风的风险增加，特别是在主动脉或二尖瓣术后90-180天内（5，24，31，34-37，40）。生物瓣膜植入术后早期抗凝是为了降低人工心脏瓣膜尚未完全内皮化阶段的血栓栓塞的风险。一定要权衡抗凝治疗的潜在获益与出血风险。在一项非随机研究中发现，生物二尖瓣膜置换术后，接受抗凝治疗的患者血栓栓塞的发生率低于未接受VKA治疗的患者（15）。即便二尖瓣手术后早期进行常规抗凝治疗，生物瓣置换术后30天内的缺血性中风的发生率显著高于二尖瓣修复（1.5%±0.4%）或机械二尖瓣置换（21）。一些小型临床研究还没有证实生物主动脉瓣植入术后抗凝的临床获益；然而，一项大型观察性的丹麦注册登记研究数据库显示，术后使用VKA治疗6个月的患者，中风发生率和死亡率更低，且并不增加出血风险（20）。生物瓣膜植入术后亚临床瓣叶血栓发生的发生引起人们的关注（19）。此外，PARTNER2（经导管主动脉瓣膜植入）研究报道，在生物瓣主动脉瓣手术后，对中危或高危手术风险的患者进行抗凝治疗是安全的，且可以降低6个月内的中风发生率（23）。在这个研究中，95%的抗凝治疗的患者选择华法林作为口服抗凝药。

8. 以往对于机械瓣膜的VKA治疗联合低剂量阿司匹林的推荐，是基于数十年前的研究的。其中纳入的许多患者使用的是老款瓣膜假体且存在其他血栓栓塞或血管相关的危险因素。2013年的一项Cochrane系统综述显示，与单独抗凝相比，联合单抗血小板药可以降低血栓事件风险和总死亡率，但代价是增加了大出血的风险。作者指出，该综述纳入的原始研究质量较低，仅能反映了大多数研究开展阶段的情况。同时需要将出血风险纳入也纳入考虑。

9. 对接受On-X人工机械主动脉瓣（On-X生命科技有限公司，奥斯汀，得克萨斯）且没有其他危险因素的患者，将VKA抗凝目标值在低值（1.5-2.0）联合阿司匹林81mg/天治疗，可以作为长期管理策略。术后前3个月，华法林用量的目标INR值2.5（范围 2.0-3.0）同时联合使用低剂量阿司匹林（27）。这一推荐建议基于单个RCT的研究结果。该研究在接受On-X主动脉瓣置换的患者比较了低强度和标准强度VKA治疗（联合低剂量阿司匹林）。研究发现，低强度抗凝组的主要出血和小出血风险均显著降低，而在卒中、一过性脑缺血发作、全神经系统事件率和全因死亡率方面，两组患者无明显差异。这些研究者的后续报道显示，与低强度抗凝联合低剂量阿司匹林比较，双联抗血小板治疗策略会导致有害结局（28）。

10. 自从TAVI技术进入临床应用以来，术后6个月内常规使用双联抗血小板治疗已经作为一种常规策略，然而目前尚没有进行过严格评估（见先前讨论）。目前有多项评估TAVI术后抗凝策略的试验正在进行。一项小型、单中心随机临床试验，纳入患者使用的设备为自膨胀TAVI。研究发现，单用阿司匹林组患者阿司匹林联合氯吡格雷组患者在术后30天和6个月的综合结局指标（主要不良心血管事件、脑血管事件及致命性出血）没有差异（29）。与单抗治疗相比，双联抗血小板治疗与更高的出血风险有关，而且在瓣叶血栓、血栓栓塞或瓣膜性能上没有显著差异（12，13）。其他手术或患者自身因素也可能影响双联抗血小板治疗的临床决策。

11. 低出血风险的患者TAVI术后，基于患者自身情况可考虑选择使VKA抗凝治疗。PARTNER2的研究指出，对中/高危手术风险患者TAVI术后使用抗凝治疗（95%为华法林）可以降低术后1年平均跨瓣差增加>10mmHg的发生率（23）。这一多普勒彩超发现可能提示瓣叶血栓，因此，应考虑在增加患者随访频率。对于TAVI术后有抗凝指征的患者，VKA抗凝治疗在降低死亡率、心肌梗塞、心血管事件概率上可能比直接口服抗凝剂更有效（33）。ViV TAVI术后选择性短期使用VKA是基于观察到在这些患者群体更容易发生瓣膜血栓（32）。

12. GALILEO（经导管主动脉瓣置换术后对比利伐沙班基础的抗血栓策略与抗血小板基础策略的全球研究以优化临床结果）试验评估了低剂量利伐沙班（10mg/天）联合低剂量阿司匹林（75-100mg）策略和低剂量阿司匹林联合氯吡格雷（75mg/天）的抗血小板策略。由于安全问题，该研究在尚未完成时便被数据和安全监察委员会叫停。与抗血小板为基础的策略相比，利伐沙班策略与更高的死亡率、血栓栓塞并发症及出血风险有关（30）。

13. REALIGN研究对达比加群和华法林进行了比较（随机、二期临床研究以评估心脏瓣膜置换患者口服达比加群酯的安全性和药物动力学）。该研究因为达比加群组过多的血栓和出血并发症而被提前叫停（4，5）。

14. 常规剂量口服抗Xa药对机械瓣膜患者的安全性和有效性尚未被评估（33-36）。

颜色对应于表2。

*血栓栓塞风险因素包括:老型瓣膜、房颤、既往血栓栓塞史、血液高凝状态和左心室收缩功能障碍。

†对于机械性On-X主动脉瓣置换术且无血栓栓塞风险因素，目标INR为1.5-2.0，术后3个月开始，可以考虑加用阿司匹林75-100mg/天。

ASA，阿司匹林；AVR，主动脉瓣置换术；INR，国际标准化比率；MVR，二尖瓣置换术；VKA，维生素K拮抗剂；Rx，药物；TAVI，经导管主动脉瓣植入术。

11.3. 桥接治疗

概要

    对于人工心脏瓣膜术后或自体瓣膜修复后的患者，因诊断或外科手术需要而需中断抗凝治疗时，需要考虑以下因素：瓣膜类型和位置、手术类型、血栓栓塞风险因素、中断口服抗凝时长和出血风险进行。使用静脉用普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）的桥接疗法已经经验性的发展起来，用以减少高风险患者暂时性中断口服抗凝治疗时的血栓栓塞事件。如：机械二尖瓣置换或主动脉瓣置换合并其他的血栓栓塞风险的患者（1）。

具体推荐建议

1. 对于进行出血不严重的手术操作，抗凝治疗不应中断（如：皮肤手术、牙齿清洁或龋齿的简单操作）。眼部手术，特别是白内障或青光眼，出血较少。因此，进行手术时经常不需要改变VKA抗凝治疗。

2. 机械二叶式主动脉瓣置换且无其他风险因素的患者，若仅停药几天，停止VKA抗凝后血栓栓塞的风险低危。在此类低风险患者中，可以避免桥接抗凝的不便和医疗支出。如果需中断VKA治疗，应当在术前2-4天停药，并在出血风险允许的情况下尽早重新开始VKA抗凝治疗，一般为术后24小时（2，3）。

3. 长期VKA抗凝治疗的机械瓣患者，需要紧急手术或侵入性操作时，抗凝效果可通过静脉用凝血酶原酶复合物进行逆转。凝血酶原酶复合物包含有所有未激活状态的凝血因子II、VII、IX、和X，其可以替代被VKA抗凝治疗降低的凝血因子。起效时间5-15分钟，持续12-24小时。新鲜冰冻血浆的起效时间长（1-4小时），且持续时间更短（<6小时），同时受剂量的影响。如有指征，可使用维生素K延长凝血酶原酶复合物的作用（4）。

4. 尽管对比NOCAs和华法林的大规模3期临床试验将中-重度风湿性MS患者或机械瓣膜置换的患者排除在外，但有些临床试验纳入了其他VHD患者或人工生物瓣置换或自体瓣膜修复患者（5）。基于患者CHA2DS2-VASc评分和出血风险预测，许多人工生物瓣置换后或自然瓣膜修复后有抗凝指征的患者，使用直接口服抗凝药是安全的。对这些患者考虑桥接疗法时，可以遵循应用于其他亚群患者（有房颤但无中-重度风湿性MS或机械瓣膜）的策略。

5. 当需要中断口服VKA治疗时，一般手术前3-4天停止用药，并在术后出血风险允许情况下尽早重新开始抗凝治疗。使用静脉注射普通肝素或皮下低分子肝素进行桥接抗凝，应在INR值降至治疗阈值（2.0或2.5，基于临床情况）时开始，一般在术前36-48小时开始，在术前4-6小时（静脉用普通肝素）或12小时（皮下低分子肝素）停止。目前尚无大样本、随机临床比较试验研究人工心脏瓣膜患者需要短暂中断口服抗凝治疗时，对桥接治疗和非桥接治疗策略比较。相关临床试验正在进行中。支持桥接治疗的证据源于缺少或没有对照组的队列研究（1，6-14）。除了在人工机械瓣膜置换的患者中，越来越多的观点认为桥接疗法将患者暴露于更高的出血风险，且不会减少血栓栓塞风险（15）。因此，桥接治疗应个性化，并将血栓和出血风险的权衡纳入考虑。

11.4. 人工心脏瓣膜的抗凝过度和严重出血

概要

     VKA抗凝过度极大地增加出血风险。然而，快速将INR值降低至不达标水平可能增加血栓栓塞的风险（6）。尽管如此，当患者因严重或致命性出血或需要紧急手术时，逆转VKA抗凝效果是有指征的（7）。优先选择速效且可靠药物，如凝血酶原酶复合物或其活化形式。根据患者情况可考虑，可考虑加用维生素K（8-13）。特定解毒剂可反转达比加群（依达赛珠单抗）和口服抗Xa（Andexanet Alfa）的抗凝效果。

推荐建议

1. 四因子凝血酶原复合物包括II、VII、IX、和X因子。起效时间在5-15分钟，持续时间12-24小时。其是比新鲜冰冻血浆更特异和可靠的逆转药。

2. 维生素K是肝脏产生II、VII、IX、和X因子的辅助因子。其新效果与以下因素有关：给药途径（静脉vs.口服）、根据活动性出血情况决定的给药量、VKA抗凝治疗的维持剂量、INR升高值和预期的INR降低范围（7，9-11）。若在未来一周内无重新开始VKA抗凝的计划，则推荐对致命出血患者静脉使用10mg维生素K。

3. 出现临床指征时，依达赛珠单抗（2次、每次2.5mg、静脉推注、每次注射时间不超过15分钟）用于逆转达比加群抗凝效果。Andexanet alfa（静脉推注、2小时输注、使用剂量取决于抗凝药物使用时间和种类）用于逆转口服抗Xa的抗凝效果。这些药物的使用经验正在不断积累（2-4）。凝血酶原酶复合物（或其活性形式）也被用于治疗直接口服抗凝药相关的出血。

4. 一项系统评价表明，在接受VKA抗凝治疗期间INR值在4.5-10之间但无出血表现的患者中，使用维生素K不会显著增加的死亡和血栓栓塞风险，此证据等级为中等。此外，接受维生素K治疗，没有显著增加达到目标INR值的几率，此证据等级较低。这些发现表明，在VKA抗凝治疗、INR在4.5-10之间、但没有出血的患者中，在暂时性中断VKA治疗的同时使用维生素K治疗的临床获益较小。

11.5. 人工瓣膜的血栓栓塞事件

概要

    对于发生血栓事件的机械瓣膜患者，要评估VKA抗凝的充分性、抗凝治疗范围的时间记录、排除IE、筛查新发房颤，并考虑是否可能有潜在高凝状态导致血栓。此外，人工心脏生物瓣膜接受者发生血栓栓塞时同样应该考虑IE或新发房颤。相比外科手术生物瓣膜，经导管主动脉生物瓣膜更容易发生于瓣叶血栓（1-4）。强化抗血栓治疗时，应该始终考虑患者个体的出血风险（图13）。

具体推荐建议

1. 对于抗凝治疗目标INR值在目标范围内且发生中风或系统性血栓的机械瓣膜置换的患者，目前尚无临床试验对高强度VKA抗凝疗法和标准VKA疗法联合低剂量阿司匹林的有效性进行比较。排除较长时间抗凝治疗后INR范围不达标是第一临床要务。用药依从性、伴发疾病、新近药物调整、饮食改变和酒精摄入的评估非常重要。选择强化VKA治疗或加用低剂量阿司匹林需要根据患者个体特征进行共同决策，必须权衡多种因素，包括出血风险。

2. 对于发生系统性血栓栓塞事件的机械性二尖瓣置换患者的管理包括回顾以往的INR范围，以确保患者大部分时间都处于目标INR值内。由于用药依从性差、伴发疾病、新近药物调整、饮食改变或摄入酒精，可能导致INR水平不达标。选择强化VKA治疗或加用低剂量阿司匹林需要根据患者个体特征进行共同决策，必须权衡多种因素，包括出血风险。

3. 对发生中风或血栓栓塞事件的生物瓣膜患者，进一步进TEE或3D CT影像学检查可能会发现瓣叶血栓，对此应当进行VKA或NOAC抗凝（1，2）。对不能确定瓣叶血栓原因的主动脉和二尖瓣生物瓣膜置换患者，抗凝治疗的有效性尚不能确定。患者应该进行全面神经系统评估以排除其他神经系统原因。考虑出血风险的共同决策是管理的核心。

颜色对应于表2。

*如果怀疑有瓣膜血栓形成，请参见图13。

3D，3维；4D，4维；AVR，主动脉瓣置换术；CT，计算机断层扫描；INR，国际标准化比率；MVR，二尖瓣置换术；Rx，药物；TEE，经食道超声心动图；TTE，经胸超声心动图；VKA，维生素K拮抗剂

11.6. 急性机械瓣膜血栓

11.6.1. 急性机械瓣膜血栓的诊断

概要

    机械瓣膜血栓是典型的亚急性-急性事件，因瓣叶异常运动或瓣叶卡瓣，快速导致瓣膜功能不全。其发生常与VKA抗凝不足有关。然而，瓣膜血栓的复发可与慢性血管翳形成有关。机械瓣膜血栓可以表现为急性临床症状或急性肺水肿。查体发现瓣膜狭窄杂音和模糊关闭喀喇音，需要进一步紧急诊断评估。人工机械瓣膜血栓每年发生率为0.1%-5.7%。与主动脉瓣相比，某些特定类型瓣膜，如二尖瓣或三尖瓣位置的机械瓣膜，在植术后3个月内机械瓣膜血栓发生率较高（8）。

具体推荐建议

1. 人工机械瓣膜血栓的诊断条件为：异常增加的流速或跨瓣压差，伴瓣叶运动受限或与随瓣叶运动的血栓密度影或两者都有。人工瓣膜阻塞的定义为：排除其他原因，如高输出量状态后，平均跨瓣压差比基线增加>50%（或人工主动脉瓣跨瓣压差增加>10mmHg）。当怀疑机械瓣膜血栓时，TEE的多普勒数据可提供瓣膜功能评估、肺动脉压力评估和左心室大小和收缩功能的评估（9）。瓣叶运动应通过CT或TEE（特别是二尖瓣假体）或透视（主动脉瓣假体）观察（6，7,10-12）。可能需要较长时间的透视或TEE检查用以诊断人工瓣膜阻塞。血栓和血管翳的检查和量化可以通过TEE或CT评估。

11.6.2. 干预

概要

    当患者出现机械瓣膜血栓时，需要进行紧急治疗。两个可选方法：低剂量、连续输注溶栓疗法或紧急手术，都是有效的；治疗方法的选择取决于众多临床因素、当地经验和专业能力。

具体推荐建议

1. 对有症状的左心系统机械瓣膜血栓患者进行手术或系统性纤溶治疗时，应与患者进行共同决策并结合当地经验和专业能力，由心脏瓣膜团队进行评估，进行个性化选择（表23）。手术治疗后30天总死亡率为10-15%，NYHA  I级或II级的患者死亡率小于5%（2，3，7）。近期的研究发发现，使用超声心动引导、缓慢输注、低剂量纤溶的方案可以实现血液动力学成功率 >90%，同时血栓事件发生率< 2%，严重出血概率 < 2%的临床结果（13）。因此，对高风险/存在手术的患者、小血栓、轻度HF症状（NYHA I、II级）和低出血风险的患者，系统性纤溶治疗是可接受治疗方式。在临床决策过程中，缺少手术专家时则倾向选择纤溶治疗，但对于复发的瓣膜血栓患者则倾向选择手术治疗（表23）。

来源于多项参考文献（2、5、7、13、14）；CAD冠状动脉疾病；NYHA指纽约心脏病协会

11.7. 生物瓣膜血栓

11.7.1. 生物瓣膜血栓的诊断

概要

    生物瓣膜血栓常在移植术后3个月内发生，但也有报道在术后数年发生（通常为1或2年），报道的最长时间为6.5年（6）。生物瓣膜相比机械瓣膜而言，不易形成血栓。但是，随着使用CT成像以及植入的人工生物瓣膜（包括TAVI）数量的增加，亚临床生物瓣膜血栓形成的诊断也有所增加（1-5）。

具体推荐建议

1. 与手术植入人工生物瓣膜相比，经导管途径植入的生物瓣膜血栓更易发生血栓。当常规超声心动检查时发现跨瓣流速增加，需要怀疑瓣叶血栓形成。当CMR检查发现瓣叶低密度信号时，则可以确诊。当有瓣膜狭窄的临床证据时，3D TEE 或4D CT可用于检查瓣膜血栓的形成。若证实存在瓣膜血栓，则可能需要进行口服抗凝治疗。

11.7.2. 药物治疗

概要

    生物瓣膜阻塞的患者，可能是由于血栓层形成导致瓣叶运动受阻所致。VKA治疗可能使血栓消解并提高瓣膜功能。

具体推荐建议

1. 多个、小型非随机研究结果支持对SAVR和TAVI术后的临床和亚临床生物瓣膜血栓患者使用VKA抗凝治疗（1，3，4，6，7）。VKA抗凝治疗可显著降低跨瓣压差、改善瓣叶运动和临床结局（4，6，8）。

11.8. 人工心脏瓣膜狭窄

11.8.1. 人工心脏瓣膜狭窄的诊断

概要

    人工机械瓣和生物瓣膜均可发生瓣膜狭窄。基于超声心动图的狭窄严重程度由美国超声心动图协会提供（1）。机械瓣膜阻塞可能由血栓形成带来的异常瓣叶运动、血管翳形成或两者共同导致（8）。生物瓣膜狭窄可能由结构性瓣膜退行性变伴瓣叶增厚、钙化或末端缓慢渐进撕裂带来的异常瓣叶运动，也可由其他结构性原因所致，包括支架位移。生物瓣膜狭窄也可由非结构性改变所致，如心内膜炎、瓣叶血栓或血管翳形成。疾病进程由瓣膜学术研究联盟进行定义。

推荐建议

1. TTE和TEE可用于检查和评估人工瓣膜狭窄程度（1）。瓣膜移植术后3个月内TTE评估，可提供瓣膜血流动力学和心室功能的基线数据。在有些患者中，即使人工瓣膜功能正常，植入瓣膜的瓣口面积也可能不能满足患者的心输出量的需求。这种情况就是患者-人工瓣膜不匹配，其与瓣膜移植术后高跨瓣压差、持续左心室肥大和心脏事件发生率增加有关（10，11）。由于显著的压力恢复，二叶机械瓣膜的诊断可能因为血液的非层流模式变得复杂；因此，中央狭缝状开口的高血液流速可能与人工瓣膜狭窄或患者-瓣膜不匹配无关。通过对比术后早期基线检查数据和观察瓣叶的外观和运动，可以区别患者-人工瓣膜不匹配和人工瓣膜狭窄。人工瓣膜狭窄的特征为在临床病程中，跨瓣血流速度和跨瓣压差进行性增加、瓣叶异常增厚/钙化（人工生物瓣膜）或血管翳形成（机械瓣膜）。

2. 由于强反射的存在，超声心动图检查对机械瓣膜运动显示较为模糊，在经胸超声心动图检查时更为明显。因此，机械瓣膜瓣叶的运动，最好由透视或cine-CT评估。进行透视检查时，成像角度必须调整至从侧面展示瓣叶运动，测量开闭角度，从而与该类型瓣膜的预期值进行对比。Cine-CT可以高帧率获取人工瓣膜3D图像。与透视相比，基于cine-CT 3D图像测量开闭角度对操作者的要求更低。另外，cine-CT可以发现瓣膜上或毗邻的血栓或血管翳，这是透视所做不到的。当出现过跨瓣压差增加，但瓣叶运动正常且没有血栓时，需要考虑患者-人工瓣膜不匹配或血管翳形成（或两者都有）。

3. 生物瓣膜狭窄可能由于结构性瓣膜退行性变或血管翳形成。此外，瓣膜狭窄也可由瓣膜叶上的血栓导致，此时可以通过口服抗凝药治疗进行逆转。生物瓣膜相比机械瓣膜而言，不易形成血栓。但是，随着使用CT成像以及植入的人工生物瓣膜（包括TAVI）数量的增加，亚临床生物瓣膜血栓形成的诊断也有所增加（3-7）。当出现生物瓣膜狭窄的临床证据时，3D TEE或4D CT可用来检出可能导致阻塞的瓣膜血栓。

11.8.2. 人工心脏瓣膜狭窄的干预

概要

    对于人工瓣膜狭窄的治疗，再次主动脉瓣置换的累计生存率比经导管ViV治疗的累计生存率高。此外，外科手术治疗可以降低患者-人工瓣膜不匹配发生率、降低的瓣周漏发生率和更低的主动脉瓣跨瓣压差（14）。VIVID（瓣中瓣国际数据）注册登记了459名ViV治疗的患者，其中40%为单个瓣膜狭窄，30%有混合性病变（4）。ViV治疗后一个月内，7.6%的患者死亡，1.7%的患者发生严重中风。在生存患者中，93%的患者功能状态良好（NYHA I级或II级），1年整体生存率为83.2%（4）。一些系统综述比较了经导管ViV和再次外科手术主动脉瓣置换，结果显示两者血流动力学结果相似，但ViV治疗的患者中风和出血风险更低（15）。对于瓣叶血栓导致的人工生物瓣膜狭窄患者，可能需要口服VKA抗凝治疗（图14）。

具体推荐建议

1. 目前，对人工瓣膜狭窄的患者再手术的死亡率和发病率是可以被接受的，但是，其手术风险往往比首次手术时更高，主要是由于患者年龄、干预时临床状态和再手术状态（2，16）。进行外科手术或经导管干预的决定基于可用专家建议、患者个人状况、瓣膜特征和共同临床决策。

2. 对人工生物瓣膜AS的高手术风险/存在手术禁忌的患者，经导管ViV治疗已经作为再次手术治疗一种可接受的替代的治疗（4，5）。尽管主动脉ViV手术比自体瓣膜AS的TAVI手术发生冠脉阻塞的风险更高，主动脉ViV手术发生瓣周漏和永久起搏器移植的风险低于自体瓣膜AS的TAVI手术。目前尚无瓣环破裂的报告。尽管二尖瓣ViV治疗后可能出现左心室流出道阻塞，目前经导管ViV已经在二尖瓣、肺动脉瓣和三尖瓣位置的生物瓣手术失败的患者成功施行。

3. 一部分患者因为瓣叶血栓而导致瓣叶活动度下降，形成瓣膜狭窄。瓣叶血栓形成发生于术后1月至数年。若患者情况稳定且没有长期抗凝禁忌症，通过口服VKA抗凝治疗，则可能使血栓溶解，从而改善血流动力学（6-13）。然而，这些患者的血栓复发风险高（如果停止抗凝）及早期结构性退行性变风险高，因此需要密切随访。

颜色对应于表2。

*如果怀疑有瓣膜血栓形成，请参见图13。

3D，3维；4D，4维；CT，计算机断层扫描；CVC，综合瓣膜中心；HF，心力衰竭；TEE，经食道超声心动图；TTE，经胸超声心动图；和ViV，瓣中瓣

11.9. 人工心脏瓣膜反流

    人工机械瓣膜反流有以下2种情况：1）跨瓣膜反流，由继发于血管翳、血栓或赘生物干扰瓣膜关闭瓣膜运动异常所致；2）瓣周漏，由缝合线裂开所致，与手术植入时的技术错误、缝合失败、瓣环破裂或心内膜炎有关。严重二尖瓣环钙化的患者后期特别容易发生瓣周漏。人工生物瓣膜反流可能发生于瓣周，但更常见的是跨瓣膜反流，由继发于瓣叶钙化、瓣叶穿孔或瓣叶连枷处局部钙化继发的瓣叶运动异常所致（1）。美国超声心动图协会已发布了人工瓣膜反流严重性的超声心动图定义（2）。

11.9.1. 人工心脏瓣膜反流的诊断

概要

    人工瓣膜反流的临床表现取决于其严重性、血流动力学影响和病因。在无症状患者中，人工瓣膜反流可能是日常临床或影像随访中偶然发现的。出现听诊改变（如，人工心脏瓣膜听诊改变或新的杂音）应该考虑人工瓣膜功能不全。有症状的人工瓣膜反流患者，可表现为无法解释或新发房颤、显著溶血伴或不伴贫血。当怀疑人工二尖瓣MR时，TTE不足以评估，需要行TEE。人工瓣膜反流评估中的重要一步是鉴别瓣周漏和跨瓣膜漏。此时，除了行TTE检查外，需要行TEE。

具体推荐建议

1. 超声心动图是人工瓣膜反流定位、严重程度定量测量的主要影像学评估方法，通常需要同时进行TTE和TEE（1，2）。尽管TTE对跨瓣压差、心腔大小和功能进行较好的评估，而TEE则能更好地识别出反流的原因和位置。由于 TTE有声影干扰，TEE检查对于人工二尖瓣的反流非常重要。即使是在人工主动脉瓣评估中，声影干扰也可能影响TTE或TEE对瓣周漏的检查。TTE在评估后瓣周漏时次于TEE，而TEE在评估前缺损时次于TTE（3）。瓣膜学术研究联合会（VARC）提出了评估瓣周漏严重程度的方法，并建立了5级评分框架（7）。

2. 在接受干预治疗的患者中，3D超声心动检查在瓣周漏位置和大小的精确判断中扮演了非常重要的角色。为了成功的经导管瓣周漏封闭，需要进行充分瓣周漏评估，包括1）缺损位置的精确定位；2）精确的尺寸；3）定位缺损位置以引导缝合环和人工瓣膜封堵器或瓣叶；4）瓣膜下结构的定位和引导。在经导管封闭瓣周漏的过程中，实时3D TEE可以提供缺损区的最佳视野，并直接引导导管移动和植入设备定位（4，5）。3D TEE也可以评估设备植入后的残留反流。3D TEE的缺点包括超声影像的伪影（如：脱落、声影、混响伪像）和时空分辨率的降低（8）。心腔内超声心动图引导经导管闭合是一种可选择的治疗方式，其避免了镇静或麻醉，但只能使用2D或彩色多普勒成像（9）。

11.9.2. 药物治疗

    尽管许多患者最终需要进一步干预，但对于无症状的人工心脏瓣膜反流患者或瓣膜血栓（见11.6）/人工瓣膜心内膜炎所致反流（见12.3）的患者，药物治疗是合理的。与自体瓣膜反流相似，一些患者可以耐受无症状性人工瓣膜反流数年。然而，有些患者因为瓣叶退行性变导致人工瓣膜反流的严重程度快速进行性增加。对于瓣周漏合并溶血性贫血患者，当贫血不严重时，补充叶酸和铁剂或周期性输血可能是一种有效的治疗方式。而对于瓣周漏合并有症状的顽固性贫血时，则需要考虑对瓣周漏进行干预。

11.9.3. 干预

概要

    人工瓣膜退行性变时，瓣叶钙化和未接合/瓣叶退行性变导致的撕裂或穿孔可导致反流。急性或慢性严重反流可能出现心衰的症状和体征。瓣周漏可能导致心衰和溶血导致的贫血。瓣膜植入后晚期新发瓣周漏需要考虑并排除IE，因为出现感染时需要抗菌治疗且其为经导管治疗的禁忌症。有症状的人工瓣膜瓣周漏的最好治疗方式为手术干预，若患者手术风险高危或存在手术禁忌时，则考虑经皮封闭瓣周漏。有症状人工瓣膜反流患者的最好的治疗方式为手术干预，若患者手术风险高危或存在手术禁忌时，则考虑经导管ViV手术。由于人工生物瓣膜反流进展迅速。因此，即便是无症状患者，对反流的人工生物瓣膜进行置换也应纳入临床决策的考虑之中。

具体推荐建议

1. 对于有症状的瓣周漏患者，手术治疗是一个可行的治疗方式，且其临床结局尚可（1）。与手术干预相关的风险取决于具体的手术操作，是进行缝合修复还是再次主动脉瓣膜置换。目前，虽然外科再次手术的死亡率和发病率处于可接受范围，但外科再手术风险依然高于首次手术风险。Kaneko等人对STS数据库（2011-2013）中的3380名接受择期单独主动脉瓣再次进行研究发现，与初次手术相比，再次手术的死亡率更高（但可接受）（4.6%vs2.2%，P<0.0001），而并发症发生率相对降低（13）。在接受再次主动脉瓣手术的80岁以上患者中，情况亦是如此（3）。在纳入136例接受手术治疗的非感染性心内膜炎所致的主动脉或二尖瓣瓣周漏的患者中发现，手术矫正瓣周漏术后手术死亡率（6.6%）和并发症率可接受（1）。最近，据Shah及同事报道，495名接受了瓣周漏手术患者的手术死亡率为3%（14），其中二尖瓣手术风险高于主动脉瓣（OR：1.66，95% CI：1.25–2.20）。这些发现与Bouhout等人的发现一致（15），在有瓣周漏手术指征的190名患者中，二尖瓣手术死亡率8%，主动脉瓣手术死亡率3%，双瓣患者手术死亡率为14%。可使用STS风险计算器评估单个患者的手术风险（http：//riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/）。

2. 人工瓣膜退行性变时，瓣叶钙化和未接合/瓣叶退行性变导致的撕裂或穿孔可导致反流。由于存在瓣叶撕裂导致的临床状况突然恶化的风险，即使无症状性严重反流患者，应当进行瓣膜置换。应当排除IE或同时进行治疗。如果对无症状性严重人工瓣膜反流的患者采取等待观察措施，转诊到综合性心脏瓣膜中心是非常必要的。

3. 在一些患者中，手术风险高危或无法进行手术。非随机临床研究已经证明，在综合性瓣膜中心，由专业术者在多学科团队共同管理下，行经皮瓣周漏封闭是成功的治疗方式。将瓣周漏的成功封闭定义为不超过轻度残余反流、无死亡、无严重并发症时，经皮瓣周漏封闭手术的成功率是较高的。在一项包含141例瓣周漏的大型单中心队列研究中，115例患者通过经皮瓣周漏封闭成功修复，总成功率为77%，30天并发症率为8.7%（6）。在另一项纳入126名接受经皮瓣周漏修复的患者中发现，3年生存率为64.3%（5）。残余反流的严重程度影响患者的症状改善和长期生存。在一项纳入231名接受经皮二尖瓣瓣周漏封闭的队列研究（2006-2017）中， 70%的患者瓣周漏降至轻度或更低（7，8）。这些有轻度或更低残余瓣周漏的患者3年生存率为61%，而更严重的残留瓣周漏患者的3年生存率为47%（P=0.002）（7，8）。值得注意的是，瓣周漏闭合治疗后心衰症状的缓解比比溶血更明显。在尝试进行瓣周漏修复之前，应当排除IE。

4. 瓣中瓣国际数据注册登记对459例经导管ViV的患者结果进行了回顾分析，发现30%存在单个瓣膜反流，30%有混合性病变（10）。ViV术后1个月内，7.6%患者死亡，1.7%患者发生严重中风，93%生存者功能状态良好，1年生存率83.2%（10）。多项系统综述对比了经导管ViV和再次手术主动脉瓣置换。其中1项研究发现，ViV的血流动力学与再次手术相似，中风风险和出血风险比再次手术低（11）。一项包含498例患者的Meta分析发现，ViV和再次手术在早期和中期全因死亡率方面没有显著差异（17）。在另一项纳入342例患者的Meta分析中，在退行性主动脉生物瓣假体退行性变的患者发现，与经导管ViV，再次主动脉瓣置换患者的全因死亡率更低且血流动力学更好（18）。因此，尽管对于无法手术或高手术风险患者，经导管ViV看起来是再次主动脉瓣置换的一种安全且可行替代选择，再次主动脉瓣置换依然是当前的标准，特别是在低手术风险患者中。