【病例报告】应用异位三尖瓣植入术治疗重度三尖瓣反流1例

患者女，85岁，因“双下肢水肿伴纳差、乏力3年”于2019年5月18日入院。患者22年前因病态窦房结综合征行永久起搏器置入术，11年前因起搏器电池耗竭行起搏器更换术。3年前出现反复双下肢水肿伴纳差、乏力，口服利尿剂后效果不佳。入院体格检查：血压118/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率99次/min，双肺呼吸音清，心律绝对不齐，三尖瓣听诊区可闻及3级收缩期杂音，腹膨隆，肝肋下两指，移动性浊音阴性，双下肢重度凹陷性水肿。心电图示心房颤动。超声心动图（图1）提示：三尖瓣瓣叶关闭时起搏器导线导致隔叶无法退至瓣环水平，重度三尖瓣反流（有效反流口面积1.17 cm²，反流容积62 ml），继发性右心房室增大及上、下腔静脉增宽［右心房上下径及左右径分别为81、66 mm，右心房面积45 cm²，右心室上下径及左右径分别为64、42 mm，上腔静脉（SVC）直径30 mm，下腔静脉（IVC）直径31 mm］，右心室收缩功能正常［三尖瓣侧壁瓣环收缩速度11 cm/s，三尖瓣瓣环收缩期位移（TAPSE）19 mm，右心室射血分数56.9%］，肺动脉收缩压26 mmHg，左心室射血分数65%，心包腔内少量积液。肾小球滤过率34 ml·min^-1·1.73 m^-2。

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诊断为重度三尖瓣反流，心房颤动，起搏器置入术后，肾功能不全，纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ级。重度三尖瓣反流的原因主要为起搏器导线碰撞三尖瓣隔瓣，同时也可能与长期慢性心房颤动致心房增大进而牵拉三尖瓣环致其扩大相关。入院后予静脉利尿剂治疗，行右心导管检查，测得肺动脉压、上腔静脉压及下腔静脉压力分别为44/19/28、33/5/19、34/5/19 mmHg，通过Fick公式计算心输出量（cardiac output，CO）为4.1 L·min^-1·m^-2。患者高龄，美国胸外科医师学会（STS）评分8.6%，同时存在跨三尖瓣起搏导线，无法行传统的心外科开胸手术。经过心脏团队讨论，且获得患者知情同意后，拟行异位三尖瓣植入术即经导管腔静脉瓣膜植入术（transcatheter caval valve implantation，CAVI）。术前完善腔静脉CT血管成像（CTA），测得肺动脉中部SVC和肝静脉顶部IVC直径分别为30.7和33.0 mm（图2）。

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三尖瓣反流常见于肺动脉高压、心房颤动、风湿性瓣膜病和外伤，以继发性为主，在人群中的患病率约15.7%^［1］。以往认为，继发性三尖瓣反流可以随着原发病的矫正而改善，因此对其干预并不积极。进一步的研究表明，即使成功接受二尖瓣手术的患者中，27%~50%会出现远期三尖瓣反流^［2, 3］。然而，单独行三尖瓣手术的死亡率远高于其他瓣膜手术。一项来自美国的研究纳入了2 050例单独行三尖瓣手术的患者，结果显示该手术死亡率为10.7%^［4］。另一项法国的研究纳入了241例单独行三尖瓣手术的患者，结果表明院内死亡率10%，另有19%的患者出现严重并发症^［5］。除需手术治疗的三尖瓣反流患者外，风险过高无法手术或是接受左心瓣膜介入治疗的患者也急需一种手术低危、人工瓣膜耐久性良好的治疗方案来解决三尖瓣反流。

与主动脉瓣和二尖瓣环不同，三尖瓣通常无严重钙化，因此介入治疗使用的人工瓣膜很难锚定。另外，三尖瓣环很可能扩张到直径40 mm以上，这些都限制了三尖瓣反流的经导管治疗。目前三尖瓣经导管成形技术多由二尖瓣经导管成形技术或外科三尖瓣成形术演变而来，例如瓣叶钳夹术、直接或间接瓣环成形术。Edwards公司的Cardioband成形环装置于2018年获得CE认证，成为世界上第一个经导管三尖瓣修复装置^［6］；Abbott公司的TriClip经导管三尖瓣修复系统装置也于2020年获得CE认证^［7, 8］。相对于原位三尖瓣置换术，CAVI操作相对简单，通过在上、下腔静脉植入瓣膜，减少腔静脉血液回流，从而减轻患者体循环淤血症状。对于外科手术高危或禁忌的重度三尖瓣反流患者，CAVI提供了新的治疗选择。2010年Lauten等^［9］首次报道采用CAVI治疗重度三尖瓣反流获得成功，术后随访1年患者恢复良好，提示CAVI治疗三尖瓣反流同样可以取得较好的临床效果。此后国外陆续有研究结果提示CAVI可以改善血流动力学和患者症状^{［10, 11］}，但迄今为止，国内尚未见CAVI相关报道。

本例患者在CAVI术后，腔静脉压力明显下降，体循环淤血症状明显改善，随访超声心动图提示腔静脉直径明显缩小，这与国外文献报道一致。一项多中心研究纳入25例CAVI患者，其中76%曾有心外科手术史，44%处于终末期肾功能衰竭，28%合并肿瘤；尽管患者均为高手术风险［STS为（14.0±12.7）%］，但无术中死亡，手术成功率达96%（1例患者因为术中瓣膜移位转行外科手术外）；术后10个月随访结果显示患者的腔静脉回流明显减少，84.2%的患者心功能明显改善，术后30 d及院内死亡率分别为8%和16%，院内死亡的原因包括呼吸系统疾病或多器官功能衰竭，与手术无关；总生存期为（316±453）d^［10］。本例患者存在跨三尖瓣起搏器导线，CAVI手术后起搏器功能不受影响，提示CAVI手术给起搏器置入术后合并三尖瓣反流患者提供了新的治疗选择。国际多中心TriValve研究中有23.5%的患者同时存在跨三尖瓣起搏器导线，术后随访结果^［11］与本例患者相仿。

值得注意的是，另一项来自欧洲的TRICAVAL研究，入选了28例三尖瓣反流患者，随机分为药物治疗组（14例）及CAVI治疗组（14例，IVC植入球囊扩张式瓣膜），结果表明CAVI治疗组3个月后的NYHA分级改善，但与药物治疗组相比差异无统计学意义^［12］。由于CAVI治疗组的瓣膜移位发生率高，该研究提前终止。这项研究的手术策略是在自膨胀式镍钛合金支架sinus-XL内植入球囊扩张式瓣膜，术后7~48 h之间4例患者发生了支架移位或瓣膜移位，提示球囊扩张式瓣膜不是CAVI的首选瓣膜，CAVI应该选择专门针对三尖瓣反流的腔静脉植入瓣膜。此外，术前腔静脉CTA对腔静脉直径的测量及术中再次行腔静脉造影对于准确选择植入器械尺寸、降低手术并发症至关重要。

不同于其他旨在恢复三尖瓣功能的原位治疗理念，CAVI的治疗目的在于减轻疾病晚期患者的体循环淤血症状。在Nickenig等^［8］的研究中，使用Mitraclip（美国雅培公司）进行三尖瓣缘对缘修复也可降低三尖瓣反流程度并改善相应的心力衰竭症状，但该技术并未将大多数患者三尖瓣反流程度降低为微量，且研究入选的患者STS评分为（4.7±4.6）%。证实了不同术式受试者处于不同的手术风险分层，也进一步提示三尖瓣反流的治疗应根据患者的风险分层及解剖学特征选择不同的治疗方法，对于难治性和无法外科手术的高危患者，CAVI可以作为备选治疗方法之一。

本例患者在CAVI术后心功能持续性改善，从本病例中我们认为选择CAVI的患者需要注意以下事项：（1）右心功能及肺动脉压力的评估。目前，欧洲心脏病学会指南对于不同类型三尖瓣反流的手术推荐主要考虑三尖瓣反流严重程度、临床症状以及右心室功能。其中以右心室功能为最重要的参考依据^［13］。本例患者右心房室明显增大，但右心功能良好，且肺动脉压力正常，故考虑行CAVI，但是在介入术前需要超声心动图准确评估瓣膜解剖结构及病因，并进行反流的定量评估以及右心室功能和形态的评估，术中需要超声心动图监测和引导，术后需要行超声心动图再评估。（2）术前对腔静脉压力增高的确认。该患者术前行右心导管检查提示腔静脉压力明显增高，术后复测腔静脉压力下降，超声心动图提示腔静脉直径进一步减小，从而确保了患者最大程度从CAVI手术中获益。（3）术前CT及术中造影进一步明确肝静脉与右心房/IVC连接处的关系，从而选择IVC瓣膜最佳植入位置选择，避免肝静脉阻塞或瓣周漏的发生。

CAVI术后右心容量负荷增加从而引起右心扩大，即右心左室化是CAVI引发争议的原因之一。本例患者术后即刻右心房压力无明显上升，CO增加，1年随访超声心动图结果提示TAPSE由术前的19 mm增加至23 mm。但值得注意的是患者1年随访时右心室有增大趋势，由术前64 mm×42 mm×48 mm增加至80 mm×55 mm×48 mm，因此TAPSE的升高可能是前负荷增加而非右心室收缩功能改善的表现。CAVI术式对于右心的影响仍需更大样本量、更长时间随访的研究。

综上，CAVI给存在跨三尖瓣起搏器导线同时外科手术高危的重度三尖瓣反流患者提供了新的治疗选择，避免了开胸手术及体外循环，术后恢复快，对于肺动脉压力不高、右心室功能尚可的患者，CAVI是安全、可行的。但仍需积累更多国内应用CAVI的经验及长期随访的临床研究来评估其远期疗效。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

参考文献（略）

投稿网址

www.editorialmanager.com/cardiodiscovery

作者须知

https://edmgr.ovid.com/cardiologydiscovery/accounts/ifauth.htm

本篇文章来源于微信公众号: 中华心血管病杂志