干货 | 妊娠期心律失常的管理（上）

妊娠期心律失常负荷增加与血流动力学、激素和自主神经功能改变有关。

• 血容量增加：引起心房心室增大，心房和心室受牵拉激活离子通道引起细胞膜去极化、不应期缩短、传导减慢以及离散度增加。

• 静息心率增加：与心律失常负荷增加相关。

• 血浆儿茶酚胺浓度和肾上腺素能反应性升高。

• 雌激素增加心肌细胞α-肾上腺素能受体数目。

• 松弛素发挥正性变时变力效应。

• 雌激素与松弛素还可通过刺激NO降低外周血管阻力，增加交感神经张力，导致自律性升高或促进折返。

妊娠期可能出现的心电图改变有：

• P波持续时间延长、

• PR间期可能缩短、

• QRS电轴左移、

• 下壁导联Q波明显

• Ⅲ导联和V1-V3导联T波低平和/或倒置。

因为静息心率生理性增加，QT间期可能缩短。

然而，与非妊娠期相比，妊娠中晚期QT和QTc间期延长，但仍处于正常范围。

反映复极离散度和交感神经激活的指标增加，如最大QTc间期和T波峰末间期。

室上性心动过速、房颤/房扑、室性心动过速和心脏骤停的处理原则如图1。

遗传性心律失常患者妊娠通常是安全的，但孕前遗传咨询、药物优化、心电图和运动测试、超声心动图、植入式心律转复除颤器（ICD）程控和/或产前产后的监测仍然很重要。

长QT综合征是最常见的遗传性心律失常综合征。

• 长QT综合征

        既往发生心律失常和QTc>470 ms是目前已确定的心律失常风险预测因素。

        女性长QT综合征患者妊娠期发生心律失常事件的风险未显著升高，产后9个月内心律失常的风险显著升高，这在2型长QT综合征患者中尤为明显（因为听觉刺激和噪声是2型长QT综合征发生心律失常的重要诱因）。

        肾上腺素能触发因素与1型长QT综合征最相关，增加待产和分娩期间心律失常发生风险。

        一般认为，长QT综合征患者哺乳是安全的，无需避免。

        β受体阻滞剂在预防心律失常事件方面非常有效，所有患有该综合征的孕妇中均应继续使用，尤其是在产后高危期间。普萘洛尔是首选药物，避免使用阿替洛尔。

        若β受体阻滞剂治疗无效，可加用美西律（尤其是2型和3型长QT综合征）。

        有必要进行胎儿超声心动图检查。

        应密切注意避免使用其他延长QT间期的药物，特别是止吐药（如昂丹司琼）、催产素和麻醉剂（如七氟醚）。

妊娠期较少见的遗传性心律失常综合征包括儿茶酚胺敏感性多形性VT（CPVT）、Brugada综合征（BrS）和致心律失常性右室心肌病（ARVC）。

• CPVT

        多由体力活动或情绪紧张引起，与妊娠前相比，CPVT孕妇发作心律失常事件的风险似乎没有升高。

        非选择性β受体阻滞剂在CPVT治疗中起着关键作用，妊娠期和产后应持续使用β受体阻滞剂。

        若使用β-受体阻滞剂后仍发作室速，则可应用氟卡尼。

• BrS

        在男性中更为常见，女性BrS患者妊娠期如何处理该综合征的证据有限。

        BrS患者心律失常事件通常发生在迷走神经张力高时（如夜间睡眠时），奎尼丁可有效减少妊娠期心律失常事件。

• ARVC

       ARVC患者妊娠期应继续服用β受体阻滞剂，尤其是有室性心律失常病史的患者。

       虽然ARVC通常累及右心室，但也有双心室受累和左心室射血分数<30%的病例报道，此类患者禁忌妊娠。

抗心律失常药物（AADs）和心率控制药物

妊娠期使用AADs的主要风险在于胎儿不良反应和致畸性，风险在器官发生期间（妊娠后5-10周）最严重。

既往使用美国食品和药物管理局的妊娠期药物安全性评级，现已被描述性风险取代。

目前缺乏评估妊娠期AADs效果的随机临床试验，因此在开始治疗前应仔细评估疗效和安全性，并使用最低有效剂量。

常用抗心律失常药物的妊娠期不良事件总结于表1。

• ⅠA类AADs

       奎尼丁和普鲁卡因胺易通过胎盘，无致畸作用，但可引起尖端扭转性心动过速。

       使用时应注意不良事件，如奎尼丁可引起血小板减少、普鲁卡因胺致药物性狼疮。

       奎尼丁罕见的胎儿不良反应，使用期间仍应监测奎尼丁水平，并考虑潜在的药物相互作用，尤其是与地高辛的相互作用。

       哺乳期应避免奎尼丁，因为药物会在未成熟的新生儿肝脏中积聚。

       普鲁卡因胺可用于妊娠期VT的治疗，尽管数据有限，但尚未报道有致畸作用。

• ⅠB类AADs

        利多卡因在妊娠期具有良好的安全性。

        使用时应监测血药水平，避免毒性作用。

        利多卡因可通过胎盘，但在治疗剂量下，并未在动物模型中观察到其对子宫胎盘循环、羊水压力或胎心率的影响。

        妊娠早期接触利多卡因与出生缺陷或不良事件风险增加无关。

        美西律也可穿过胎盘，并在母乳中聚集。

        母体使用美西律的新生儿Apgar评分较低。

        在动物模型中观察到在4×最大推荐人体剂量下胎儿吸收增加。

• ⅠC类AADs

        氟卡尼可安全用于治疗母体和胎儿心律失常，罕见新生儿毒性。

        胎儿SVT可使用氟卡尼300mg/d降低胎儿死亡率。

        啮齿类动物实验显示50-80 mg/kg/d无致畸作用。

        妊娠期普罗帕酮数据很少。WPW综合征、SVT和室性早搏的病例报道未发现新生儿不良事件。

        普罗帕酮及其代谢物可通过胎盘，其在脐带中的浓度可能高于血浆中的浓度。

        普罗帕酮也可积聚在母乳中。

        普罗帕酮无致畸作用，但在动物模型中观察到在3-6×最大推荐人体剂量时观察到胎儿不良事件。

• β受体阻滞剂

        注册研究显示，校正母体合并疾病后，接受β受体阻滞剂治疗并未先天性畸形的风险没有增加。

        倾向性匹配分析显示，与安慰剂相比，使用β受体阻滞剂新生儿的低血糖风险为4.3%（vs 1.2%），新生儿心动过缓风险为1.6%（vs 0.5%）。

        首选普萘洛尔或美托洛尔，纳多洛尔和吲哚洛尔也可在妊娠期安全使用。

        阿替洛尔血浆蛋白结合率极低，研究证实其可能影响胎儿血流动力学，引起胎儿宫内生长受限。此外，阿替洛尔在乳汁中有明显的聚集作用，不建议哺乳期妇女使用。

• Ⅲ类AADs

       索他洛尔致胎儿心动过缓和低血糖的风险很小，在动物模型中也未观察到任何致畸作用。

       索他洛尔的生物利用度和清除率在妊娠期没有显著改变，但较产后清除速度更快（6.6h vs 9.3h）。

      决奈达隆禁用于妊娠或哺乳期女性。动物研究显示，推荐人用最高剂量（MRHD）的决奈达隆对大鼠有致畸作用，而半量MRHD对兔有致畸作用。

      妊娠和哺乳期也应避免使用胺碘酮，除非没有其他选择时才可短时间使用。

      妊娠期多非利特的应用经验稀少，由于其对快速延迟整流钾通道的抑制作用，故不推荐使用。动物模型中观察到其导致胎仔心动过缓和骨骼异常。

      妊娠期伊布利特的应用数据仅限于少数房扑/房颤，未报告胎儿不良反应。大鼠研究表明，4×推荐人类剂量观察到伊布利特有致畸作用。

• 钙离子通道拮抗剂

        观察性研究表明，与对照组相比，使用CCBs的新生儿出生体重下降，早产率增加（23.8% vs 6.5%）。

        维拉帕米无明显致畸性，静脉注射10 mg维拉帕米不会显著影响胎儿血流动力学，尽管也有报道称其可导致母体低血压和胎儿心动过缓。

        由于在动物模型中发现地尔硫䓬存在胎儿不良反应，因此使用应谨慎。

       维拉帕米和地尔硫䓬可在哺乳期应用（图2）。若可使用腺苷，应避免使用CCBs。

• 其他心律失常药物

        腺苷半衰期短，是终止妊娠期母体SVT的首选药物。

        起始剂量应为6-12mg，妊娠降低腺苷脱氨酶水平，但血容量增加可抵消此影响。

        研究已证实地高辛在妊娠期用药的安全性，使用时仍应监测血药水平和警惕地高辛中毒。

        地高辛可通过乳汁分泌，但婴儿摄入量小，意义不大。

        阿托品已被用于妊娠期紧急复苏，但缺乏安全性数据。

       伊伐布雷定禁用于妊娠期和哺乳期。动物实验中观察到伊伐布雷定具有致畸性以及增加胎儿发育迟缓和新生儿血流动力学异常的风险。

来源：

Arrhythmias in Pregnancy. J Am Coll Cardiol EP. 2022;8:120–135