指南丨ACC/AHA更新瓣膜性心脏病管理指南，TAVI适应证扩大

12月17日，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合发布了瓣膜性心脏病管理指南，为临床医生管理瓣膜性心脏病提供了建议。

指南继续推荐对瓣膜性心脏病患者进行疾病分期，基于瓣膜解剖结构、瓣膜功能障碍的严重程度、心室和肺循环对瓣膜功能障碍的反应以及患者症状，分为A期（有风险）、B期（进展期）、C期（无症状，严重；伴有心室代偿为C1期，伴有心室功能减退为C2期）、D期（症状严重）。

合并房颤的原发性心脏瓣膜病（风湿性二尖瓣狭窄除外）患者或植入生物瓣>3个月的患者中，非维生素K抗凝剂（NOAC）是维生素K拮抗剂（VKA）的有效替代选择。应根据患者CHA2DS2-VASc评分选择抗凝药物。房颤合并风湿性二尖瓣狭窄患者应使用VKA，对于植入机械瓣的患者，无论是否合并房颤，都不应使用NOAC。

考虑进行介入治疗的严重瓣膜性心脏病患者，都应该接受多学科心脏瓣膜小组的评估。无症状的重度瓣膜性心脏病患者、可能更能从瓣膜修复获益的患者，以及有多种合并症的患者，向有经验的瓣膜中心咨询或转诊是合理的。

主动脉瓣狭窄

1. 对于有严重症状（D期）的主动脉狭窄患者，应根据跨瓣压差、流速和左室射血分数对疾病进行亚分类。D1期：高跨瓣压差，即平均跨瓣压差≥40 mmHg、跨瓣峰值流速≥4.0 m/s、主动脉瓣瓣口面积≤1.0 cm²；D2期：低流速（跨瓣峰值流速<4.0 m/s）、低跨瓣压差（平均跨瓣压差<40 mmHg），主动脉瓣瓣口面积≤1.0 cm²，且左室射血分数<50%；D3期：低流速、低跨瓣压差，但左室射血分数正常（LVEF≥50%），每搏输出量指数<35 ml/m²。

2. 重度主动脉瓣狭窄干预的适应证：

存在症状或收缩功能障碍（I类）；

无症状患者，手术风险低、运动耐量下降或运动相关的收缩压下降≥10 mmHg，或者主动脉瓣狭窄极其严重、BNP高于正常值3倍、跨瓣峰值流速每年增加≥0.3 m/s（IIa类）。

3. 对于适合换生物瓣的患者，应根据患者症状、年龄、预期寿命、干预适应证、预测手术风险、解剖结构或其他影响经股动脉TAVI可行性的因素，来决定是否进行外科主动脉瓣置换术（SAVR）或TAVI。

首选SAVR：年龄<65岁或预期寿命大于20年的患者；血管解剖或其他因素导致无法经股动脉进行TAVI；IIa类干预指征的无症状患者，如运动负荷试验异常、极严重的主动脉瓣狭窄、疾病进展迅速或BNP升高；

65~80岁、无经股动脉TAVI禁忌证的症状性患者，治疗选择应共同决策。

首选TAVI：手术风险较高的症状性患者，无论年龄如何，如果干预后预期生存时间>12个月，且生活质量可以接受，首选TAVI。

在共同决策后，如果TAVI后预估生存期<12个月或预期生活质量改善甚微，建议进行姑息治疗。

主动脉瓣反流

1. 无症状的重度主动脉反流（C期），根据LVEF和左室收缩末期内径（LVESD）进行亚分类。C1：LVEF正常（≥55%），轻度至中度左室扩张（LVESD<50 mm）；C2：左室收缩功能障碍（LVEF<55%）或重度左室扩张。

2. 重度主动脉反流的干预：存在症状或左室收缩功能障碍（I类）；或存在严重的左室扩张（IIa类）。

二叶式主动脉瓣（BAV）

1. 对于BAV患者，推荐进行经胸超声心动图评估瓣膜形态、是否存在主动脉瓣狭窄或反流，评估主动脉根部和升主动脉，以及是否存在主动脉缩窄。

如果超声心动图不能准确或充分评估主动脉窦、窦管交界处和升主动脉，需要进行心脏磁共振血管成像或CT血管成像。如果主动脉直径≥4.0 cm，终生需要进行多次影像学检查。

2. 对于BAV患者，主动脉置换的适应证仍与之前相似：主动脉直径>5.5 cm（I类）；主动脉直径5.0~5.5 cm且有其他主动脉夹层危险因素（主动脉夹层家族史、每年主动脉直径扩大>0.5 cm、主动脉缩窄，IIa类）；主动脉直径≥4.5 cm，且有SAVR适应证（IIa类）。

二尖瓣狭窄

1. 对于D期风湿性二尖瓣狭窄患者（出现症状，二尖瓣面积≤1.5 cm²和/或舒张期压力降半时间≥150 ms，平均二尖瓣压差>5~10 mmHg），如果瓣膜形态良好，中度以下二尖瓣反流，无左房附壁血栓，建议在综合性瓣膜中心进行经皮球囊二尖瓣交界分离术（PBMC）。如果由于解剖学因素、严重二尖瓣反流或既往PBMC失败而无法选择PBMC，建议进行手术干预，除非风险过高。

2. 钙化性二尖瓣狭窄患者往往存在多种合并症，且年龄偏大。由于二尖瓣环状钙化累及小叶基底导致狭窄，所以PBMC无益。严重的二尖瓣环钙化使得生物瓣置入存在挑战，并可能导致瓣膜置换后存在残余二尖瓣狭窄。因此，对于D期钙化的二尖瓣狭窄，只有在仔细评估风险和获益后才能进行手术干预。

二尖瓣反流

1. 慢性原发性二尖瓣反流的干预时机应基于症状和左室大小、功能。

退行性二尖瓣疾病引起的严重原发性二尖瓣反流，在技术可行和效果持久的前提下，建议优先选择手术修复而非瓣膜置换。

无症状患者，如果LVEF≤60%和/或左心室收缩末期直径≥40 mm，建议手术治疗。如果不能达到上述标准，但在综合性瓣膜中心成功修复的可能性>95%，且预期死亡率<1%，可考虑手术。

严重的原发性二尖瓣反流中，经导管缘对缘修复的结果不如外科二尖瓣修复，但如果手术风险高或者存在手术禁忌，且解剖结构良好时，经导管缘对缘修复是合理的选择。

2. 对于左心功能障碍的继发性二尖瓣反流，指南指导下的心衰治疗是主要治疗手段。

3. 对于LVEF 20%~50%、左室收缩末期内径≤70 mm、肺动脉收缩压＜70 mmHg的重度继发性二尖瓣反流患者，在进行优化的心衰治疗后仍有症状者，如果解剖结构良好，经导管缘对缘修复是合理的。

严重的继发性二尖瓣反流，如果同时进行冠状动脉搭桥手术，外科干预是合理的。心房环形扩张的继发性二尖瓣反流，在保留左室收缩功能的情况下，如果心衰优化和抗心律失常治疗后症状仍存在，可考虑二尖瓣手术。

三尖瓣反流

1. 伴有右心衰竭症状的重度原发性三尖瓣反流，单纯三尖瓣手术可以改善症状，减少住院。重度原发性三尖瓣反流的无症状患者，出现右心室扩张或功能障碍时，可考虑三尖瓣手术。

关于继发性三尖瓣反流，如果反流严重，或三尖瓣环扩张和/或出现右心衰竭症状，应在进行三尖瓣外科手术的同时，进行左心瓣膜手术。对于有症状的重度功能性三尖瓣反流，在没有严重右室功能障碍、肺动脉高压和肝肾损害的情况下，手术干预是合理的。

混合型瓣膜疾病

混合型瓣膜疾病的管理应遵循主要病变相关指南。对于不明确的症状，应在传统成像的基础上，考虑使用生物标记物或有创血流动力学检查作为辅助手段。

存在中度主动脉瓣狭窄/主动脉瓣反流的患者，如果出现左心功能障碍，需要进行SAVR。

人工瓣膜疾病

1. 术后首次进行超声心动图检查后，建议在5年和10年后分别进行影像检查，然后每年进行一次。当临床症状或体征发生变化，提示瓣膜功能障碍时，建议进行其他影像学检查，如经食道超声心动图、心脏计算机断层扫描。对于经导管主动脉瓣置入生物瓣的患者，每年进行一次经食道超声心动图检查是合理的。

2.抗栓治疗

机械瓣：建议使用VKA进行抗凝，根据患者的瓣膜特性和危险因素，达到不同的INR值。对于有血栓栓塞危险因素（高凝状态、左心功能障碍、既往血栓栓塞）或置换的是老式机械性主动脉瓣患者，INR为3.0。

对于机械性On-X主动脉瓣置换且无血栓栓塞危险因素者，INR降低到1.5-2.0，手术后3个月开始，每天加用阿司匹林75~100毫克。

机械性二尖瓣置换术患者，INR为3.0。

进行生物瓣TAVI/SAVR或二尖瓣置换术者，阿司匹林75~100 mg是合理的。外科置换生物瓣或二尖瓣置换后，，术后3~6个月使用VKA抗凝至INR 2.5是合理的。

机械瓣膜：直接凝血酶抑制剂（达比加群）或Xa因子拮抗剂仍为禁忌，无其他危险因素的双叶式机械主动脉瓣置换术后不需要桥接治疗，存在血栓栓塞危险因素的机械性主动脉瓣置换、老式机械性主动脉瓣或机械性二尖瓣置换者，均需要桥接治疗。

3. 对于有人工瓣膜功能障碍（瓣膜狭窄或瓣膜反流）的高手术风险患者，在综合性瓣膜中心进行经导管瓣中瓣手术是合理的。对于伴有顽固性溶血或NYHA心功能III级或IV级症状的瓣膜旁反流的高手术风险者，在综合性瓣膜中心进行导管经皮修复术是合理的。

来源

2020 ACC/AHA Guideline for theManagement of Patients With ValvularHeart Disease: Executive Summary. J Am Coll Cardiol. Dec 17, 2020.

本篇文章来源于微信公众号: 心在线

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