经导管缘对缘修复技术初步实践：MitraClip治疗二尖瓣反流多中心早期结果

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高漫辰¹，段福建²，张戈军¹，谢涌泉¹，王首正^{1, 3}，胡晓鹏¹，胡海波¹，万俊义¹，骆志玲⁴，潘家华³，张旌^{1, 5}，宋会军^{1, 5}，熊辉⁵，潘湘斌^{1, 3}

1. 中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院结构性心脏病中心（北京 100037）；2. 中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院超声影像中心（北京 100037）；3. 云南省阜外心血管病医院结构性心脏病中心（昆明 650102）；4. 云南省阜外心血管病医院超声科（昆明 650102）；5. 中国医学科学院阜外医院深圳医院心外科（广东深圳 518057）

通信作者：潘湘斌，Email：panxiangbin@fuwaihospital.org

关键词：经导管缘对缘修复；二尖瓣反流；MitraClip

引用本文：高漫辰, 段福建, 张戈军, 谢涌泉, 王首正, 胡晓鹏, 胡海波, 万俊义, 骆志玲, 潘家华, 张旌, 宋会军, 熊辉, 潘湘斌. 经导管缘对缘修复技术初步实践：MitraClip治疗二尖瓣反流多中心早期结果. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(5). doi: 10.7507/1007-4848.202111088

摘要

目的　探讨 MitraClip系统中国上市后在国内患者中的早期临床应用结果。方法　回顾性分析2021年1—6月在中国医学科学院阜外医院、阜外医院深圳医院、云南省阜外心血管病医院，应用MitraClip系统完成经导管缘对缘手术的36例患者的临床资料，其中男24例、女12例，中位年龄70（47～86）岁，术前二尖瓣反流程度为3+级患者10例（27.8%），4+级患者26例（72.2%）。结果　全组患者手术顺利，术毕即刻二尖瓣反流程度较前至少下降2+级，术后3 d二尖瓣反流程度≤2+级患者占91.7%。术后患者左心室射血分数无明显变化，术后二尖瓣前向流速（P<0.001）、峰值压差（P<0.001）均较术前增快，术后3 d二尖瓣跨瓣平均压差较术毕即刻有所增加（P<0.001）。术中2例患者出现急性心包积液，穿刺引流后好转。结论　MitraClip系统在中国患者中应用效果良好，能明显改善二尖瓣反流，与国外研究具有良好的一致性，早期结果令人满意。

正文

二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是最常见的心脏瓣膜疾病。文献[1]报道，在75岁以上人群中，近1/10有中度以上MR。如未能及时治疗，将发展为心力衰竭，严重威胁患者健康。目前，重度MR的治疗主要以外科直视手术治疗为主，但大量高龄、重症的患者，因手术的巨大创伤与风险，不宜接受外科手术治疗。

2003年以来，二尖瓣的经导管缘对缘修复（transcatheter edge-to-edge repair，TEER）技术逐步成熟并进入临床[2-3]。其中的代表产品—MitraClip于2020年6月经国家药品监督管理局批准进入中国市场，应用于极高外科手术风险的MR患者。中国医学科学院阜外医院、阜外医院深圳医院、云南省阜外心血管病医院于2021年1—6月率先应用MitraClip完成TEER手术36例，本研究以此为基础，报道TEER手术在中国早期多中心临床经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析了2021年1—6月在中国医学科学院阜外医院、阜外医院深圳医院、云南省阜外心血管病医院，应用MitraClip系统完成TEER手术的患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）诊断包含二尖瓣关闭不全；（3）手术方式包含经皮二尖瓣钳夹术或MitraClip手术。排除标准：（1）二尖瓣狭窄；（2）感染性心内膜炎急性期；（3）住院或门诊病历资料不全。全组共入组36例患者，其中男24例、女12例，中位年龄70（47～86）岁。其中58.3%患者术前纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅳ级，36.1%患者心功能为Ⅲ级。全部患者反流程度均为3+/4+级，且有明确临床症状，其中退行性MR 22例、功能性11例、混合型3例。患者基线资料见表1。

表1　36 例患者基线资料［例（%）］

NYHA：纽约心脏协会；LVEF：左心室射血分数

全组患者中位美国胸外科医师学会评分8.46%（4.32%～17.80%）。患者合并外科手术危险因素主要包括左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低（LVEF<55%）24例，高龄（≥70岁）20例，术前重症心力衰竭住院治疗15例，合并心房颤动14例，肾功能不全6例，重度慢性阻塞性肺疾病3例，术前循环不稳定需主动脉内球囊反搏辅助3例，永久起搏器植入1例，术前突发室速经心外按压及电除颤治疗1例。合并手术史包括7例经皮冠状动脉介入治疗（2例TEER手术同期行冠状动脉支架植入术），3例冠状动脉旁路移植术，1例房间隔缺损修补术，1例经皮主动脉瓣植入术，3例消化道恶性肿瘤手术史，1例生殖系统恶性肿瘤史，1例大动脉炎行左肾动脉、左锁骨下动脉支架植入术。

全部患者术前接受经胸心脏超声心动图检查及经食管超声心动图检查，评估反流程度、部位、病因等指标。术前超声评估结果见表2。

表2　36 例患者术前超声评估结果［例（%）］

MR：二尖瓣反流

1.2 手术和治疗方法

所有患者均在全身麻醉状态下，于杂交手术室接受手术。患者取仰卧位，距右侧第3肋间80 cm处固定MitraClip专用工作台，常规消毒铺巾。穿刺右股静脉，置入10Fr下肢动脉鞘。置入SL1穿刺鞘及穿刺针，在经食管超声引导下行房间隔穿刺，穿刺点距离二尖瓣瓣环至少4.0 cm。穿刺成功后给予肝素（100 IU/kg）抗凝。将导丝送入左上肺静脉。超声评估拟钳夹区域前后瓣叶长度，预装相应型号的MitraClip夹子（XTR或NTR，雅培第三代MitraClip）。逐步扩张右股静脉穿刺点，沿导丝送入24Fr MitraClip可调弯鞘，再送入MitraClip输送系统。调弯输送系统，使其指向二尖瓣口反流最明显处。打开MitraClip的双臂至120°，实时三维超声引导下旋转输送系统，使夹子双臂朝向垂直瓣叶。在二尖瓣交界联合切面和左心室长轴双平面引导下，关闭夹子后，从左心房进入左心室。重新张开夹子，在实时三维超声下进一步确认夹子位置准确后，缓慢回撤夹子，并使前后瓣叶均落在夹子的两个臂上。操作MitraClip使之夹住前、后瓣叶，收紧夹子后经食管超声评估前后瓣叶夹持深度、反流情况、跨瓣压差。如钳夹位置不满意，可放开瓣叶，微调钳夹位置，或反转Clip臂，退入左心房，重新定位进入。超声评估反流减少情况，钳夹瓣叶长度足够、跨瓣压差＜4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），效果理想后，释放Clip。超声重新测量MR程度及跨瓣压差。如仍有2+级以上反流，且跨瓣压差≤3 mm Hg，可考虑继续置入第2或第3个Clip。术毕撤除鞘管，鱼精蛋白中和肝素，静脉加压包扎。

全部患者术后入监护室监护治疗。常规术后第2 d起予以阿司匹林抗血小板治疗半年。如合并心房颤动等血栓形成高危因素，予以华法林抗凝。术后3 d复查经胸超声心动图检查，评估患者MR程度、二尖瓣跨瓣压差、前向峰值流速等指标。

1.3 统计学分析

计数资料用例数及百分比描述。正态分布的计量资料用均数±标准差（经导管缘对缘修复技术初步实践：MitraClip治疗二尖瓣反流多中心早期结果）描述，非正态分布的计量资料采用中位数（M）和范围描述。不同时间段测量数据采用单因素重复测量方差分析，配对资料比较采用配对t检验。P≤0.05 为差异具有统计学意义。统计学分析使用 SPSS 26.0软件。

1.4 伦理审查

本研究通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审核，伦理审批号：2021-1530。

2 结果

全组患者手术顺利，无中转外科开胸，术中无严重并发症发生。术中19例（52.8%）患者植入1枚二尖瓣成形夹，13例（36.1%）患者植入2枚，4例（11.1%）患者植入3枚。植入夹子型号明细见表3。术毕即刻经食管超声心动图显示MR程度较前明显下降，至少下降2+级；见图1。术毕即刻MR 0+级患者17例（47.2%），MR 1+级患者14例（38.9%），MR 2+级患者5例（13.9%）。术后3 d超声评估MR程度较前稍有增加，MR 0+级患者9例（25.0%），MR 1+级患者16例（44.4%），MR 2+级患者8例（22.2%），MR 3+级患者3例（8.3%）；见图2。

表3　36 例患者植入MitraClip数量及型号［例（%）］

图1　术前术后二尖瓣反流程度对比

a：术前交界联合切面；b：术前交界联合切面，彩色多普勒示大量反流；c：术后交界联合切面，二尖瓣开放呈双孔，可见2枚MitraClip夹子；d：术后交界联合切面，彩色多普勒示微量反流

图2　患者术后二尖瓣反流程度变化　

全组患者术前平均LVEF为50.70%±11.30%，术毕即刻LVEF为48.50%±11.00%，术后3 d LVEF为50.10%±10.50%。对三组数据进行单因素重复测量方差分析，患者术前、术毕即刻、术后3 d LVEF差异无统计学意义（P=0.156）。患者术前、术毕即刻、术后3 d测量二尖瓣前向峰值流速及二尖瓣峰值压差，均较术前有明显增加，差异有统计学意义（P均<0.001）；见表4。术后3 d二尖瓣平均压差较术毕即刻有明显上升［（4.00±2.29）mm Hg vs. （2.50±1.16）mm Hg，P<0.001］。

表4　术前术后超声评估结果（经导管缘对缘修复技术初步实践：MitraClip治疗二尖瓣反流多中心早期结果）

&：P 值为术毕即刻数据与术后 3 d 数据进行配对 t 检验所得，t=–5.644；LVEF：左心室射血分数

2例患者术中出现心包积液，术中心包穿刺，置心包引流管，48 h后予以拔除，无明显后遗症。未发生单瓣叶加持、植入物脱落、外周血管损伤、严重出血、脑血管意外等并发症。

3 讨论

MitraClip系统于2003年首次应用于临床，是目前唯一同时获得欧盟CE、美国食品药品监督管理局、国家药品监督管理局认证的微创二尖瓣修复手术系统，是国际上最成熟的TEER手术器械，目前全球应用MitraClip系统已超过10万例。已有数个高质量的注册研究证实了MitraClip的有效性[4-6]。2013年开展的COAPT注册研究，其2年及3年随访结果均证明对于中-重度（3+级）或重度（4+级）继发MR患者，相比于接受指南指导药物治疗的对照组，接受MitraClip治疗患者因心力衰竭产生的住院率及全因死亡率更低[5-6]。2015年发布的EVEREST Ⅱ随机对照临床试验5年结果，证实了MitraClip可有效改善MR患者的心功能[4]。2016年发布的亚太地区MitraClip注册研究（MARS研究）结果，证实了MitraClip系统对退行性MR及功能性MR患者均有显著改善作用，也证实了亚太地区人群应用MitraClip系统的有效性[7-8]。目前，应用TEER技术治疗MR已获得了2017欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会瓣膜性心脏病管理指南推荐（2b）及2020美国心脏病学会/美国心脏协会瓣膜病管理指南推荐（2a）[9-10]。

在本组研究中，全部患者术毕即刻MR程度至少下降2+级，术后3 d MR程度≤2+级患者占91.7%，取得了显著效果，与国外研究[4-5, 11]报道数据（85.8%～92.6%）一致。此外，从我们的数据可以看出，术后3 d患者MR程度及二尖瓣前向流速、跨瓣压差均较术毕即刻结果有所增加。这可能与术中全身麻醉状态下患者心脏前、后负荷较清醒状态减低，术毕即刻评估的MR程度及二尖瓣前向流速等指标可能存在低估有关。为避免术后出现二尖瓣跨瓣压差过高，我们建议术毕控制二尖瓣跨瓣压差＜4 mm Hg。尤其在需植入多枚二尖瓣成形夹的情况下，应充分评估植入后可能造成的二尖瓣狭窄风险。

本组患者中，2例出现术中心包积液，主要考虑与穿刺房间隔操作相关。对于术中房间隔穿刺点位置的选择，应由超声仔细评估定位，必要时由超声及放射线共同引导。为方便后续调整MitraClip钳夹二尖瓣位置、角度，一般要求房间隔穿刺点与二尖瓣环间距至少3.5～4 cm。而对于左心房扩大不明显的患者，高位穿刺房间隔即存在穿刺过程损伤左、右心房后壁可能，造成出血。一旦术中发现心包积液有所增加，应充分重视，维持循环稳定，超声密切评估积液量变化，必要时心包穿刺，置管引流，或及时开胸止血。

目前我国已进入人口老龄化社会，平均寿命由2000年的70.4岁增长为2019年的77.3岁。随着居民生活水平的提高，平均寿命延长，人口老龄化程度进一步加深，大量患者存在微创二尖瓣手术的需求。而在2020年之前，由于缺乏相关微创二尖瓣手术的上市器械，大量患者的治疗需求无法得到满足。在这样的形势下，国家药品监督管理局于2020年6月批准MitraClip二尖瓣修复系统在中国上市。从现有数据来看，中国医生应用MitraClip治疗MR的早期结果与国外报道数据一致，效果良好，没有部分专家担心的人种问题、学习曲线问题。MitraClip在中国上市极大地促进了中国企业开启国产化进程，有利于控制医疗费用，挽救更多的患者。

MitraClip系统在中国患者中应用效果良好，能明显改善MR，与国外研究具有良好的一致性，早期结果令人满意。

利益冲突：无。

作者贡献：高漫辰参与研究设计、数据收集、文章撰写、修改；段福建、张戈军、谢涌泉、王首正参与数据整理、文章编修；胡晓鹏、胡海波、万俊义参与研究设计，数据分析；骆志玲、潘家华、张旌、宋会军、熊辉参与数据收集、整理、分析；潘湘斌负责研究设计、结果分析，文章撰写、修改。

参考文献略。

作者介绍

通信作者：潘湘斌

潘湘斌，男，复合型心血管病专家，心脏内、外科双博导，发明16项世界首创技术，获得30余项国内外专利，多项产品在中国及欧洲上市，其中超声引导导丝、完全可吸收封堵器是全球首个获批准上市的产品。其发明的超声引导经皮介入技术及系列产品具有“保护患者、保护医生、减少创伤、节约费用、易于推广”的明显优势，甚至可以在门诊治疗常见心血管疾病，显著节约医疗费用、减轻患者痛苦，优于欧美传统技术；其发明成果以巨大的优势得到国际社会广泛赞誉，多次受邀赴法国、英国、俄罗斯、加拿大、土耳其、泰国等二十多个国家和地区现场演示手术,多次出色完成国家医疗外交任务。