Konstantinos Spanos, et al. Management of Ascending Aorta and Aortic Arch: Similarities and Differences Among Cardiovascular Guidelines. Journal of Endovascular Therapy 2021
最大主动脉直径仍然是升主动脉瘤和弓动脉瘤治疗指征的最相关因素(表3)。大多数协会提出的升主动脉瘤直径阈值为55mm。JCS建议提出升主动脉直径的阈值为60mm。然而，关于证据的类别和水平存在显著的冲突，因为在JCS和AHA中，该建议具有I/C，而在STS中， I/B和ESC，是IIa/B级。在ESVS/ EACTS和ESC中，主动脉弓动脉瘤修复的直径阈值为55毫米(分别为IIa/B和IIa/C)。 动脉瘤的生长速度也可以作为修复的指征(表3)。各协会推荐升主动脉的增长率，有很大的差距。最高的增长率由JCS提出，每6个月5毫米，最低的增长率由ESC指南提出，每年> 3毫米(分别为I/C和参考文本)。 除了直径，其他因素也包括在升主动脉和主动脉弓修复的适应症中。在ESC和ACC/AHA指南中，体表面积因其对动脉瘤破裂率的影响而被认为是一个可供选择的决策因素。在另一项分析中，高度是评估升主动脉瘤患者死亡率、夹层和破裂风险的一个更重要的积极预测因素。就解剖因素而言，升主动脉瘤超过100毫米的伸长与更高的并发症发生率相关，而长度和直径的组成是指示升主动脉瘤的更有力的因素。 A型壁内血肿(IMH)是急性主动脉综合征的一部分，如果不治疗，会危及生命。一系列因素被认为是IMH并发症的指征，例如尽管进行了药物治疗仍持续和复发的疼痛、无效的血压控制、主动脉直径或直径增大> 50 mm、进行性壁厚> 11 mm、相关的溃疡样突出和终末器官缺血。AHA和STS建议采用紧急手术干预(分别为IIa/C和IIa/B)治疗急性A型IMH是合理的，而ESC有更强的建议（紧急手术，IC）。然而，最近的研究强调了保守治疗对A型IMH的作用。最近的现有数据鼓励 “等待和观察策略”可能是治疗A型IMH的安全方法，尤其是在没有上述不良预后因素的情况下。保守治疗在AHA/ACC指南中被提议作为A型穿透性溃疡的一线治疗，在JCS和STS建议中被提议作为IMH的一线治疗——在修复风险高的患者中。 在AHA/ACC指南中，强调了尽管已知许多情况与主动脉夹层有关，如高血压和老年，但自发性主动脉夹层的原因仍然未知。内膜撕裂之后导致夹层血肿吗？还是血肿破裂导致内膜破口？对夹层发病机制的研究可为预防和治疗提供措施。此外，由于导致胸主动脉疾病遗传倾向的基因已经被确定，需要对这些患者进行临床研究，以确定他们的最佳治疗方法。在ESVS/EACTS共识中，据报道，前述主动脉弓疾病管理的支持证据水平大多为“C”，因为需要主动脉弓手术的患者群体很少。许多中心的病例量较低，且发表的系列病例数量较少，存在异质性。随着理想的标准化监测和随访方案的发展，在急性和慢性主动脉弓疾病患者中选择最佳治疗方案的证据也需要增加。在ESC指南中，强调了关于急性主动脉综合征发生的流行病学数据在欧洲和全球范围内是稀缺的，他们也同意缺乏关于慢性主动脉疾病药物治疗疗效的证据，特别是关于抗高血压药物和他汀类药物。慢性主动脉夹层的最佳干预时机和技术也仍然不清楚。STS指南建议，随着经皮和血管内技术的出现，在描述胸主动脉置换的评估、成功、安全性和长期有效性的方法的术语上存在差距，应更加关注准确和统一的定义。
