导读：肺动脉高压（PH）和右心室功能障碍（RV功能障碍）被认为是决定孤立三尖瓣手术时机的重要指标，但其对手术远期预后的独立与联合影响尚缺乏大规模证据。本研究发表于 JTCVS Open，回顾分析2004–2022年298例患者，按术前PH与RV功能障碍分四组。结果显示，两者均不影响早期死亡率，但显著增加长期全因死亡风险，且PH影响更大。作者认为风险主要源于晚期转诊，强调应在显著右心功能受损前干预。一作Salah E. Altarabsheh为Mayo Clinic心外科医生，专注瓣膜外科与结构性心脏病。
摘 要
目的：评估肺动脉高压和右心室功能不全对单纯三尖瓣手术结局的影响。
方法：从2004年到2022年，298例患者（年龄71.0岁，59.4%为女性）接受了单纯三尖瓣手术。肺动脉高压定义为右心室收缩压≥50 mmHg，右心室功能不全定义为术前经胸超声心动图显示右心室面积变化分数<32%。患者被分为4组：第I组：无肺动脉高压或右心室功能不全（n=199）；第II组：有肺动脉高压但无右心室功能不全（n=45）；第III组：有右心室功能不全但无肺动脉高压（n=43）；第IV组：既有肺动脉高压又有右心室功能不全（n=11）。采用单变量和多变量分析评估肺动脉高压和右心室功能与结局的关系。
结果：218例（73.2%）患者接受三尖瓣置换术，80例（26.8%）接受修复术。手术死亡率为4.7%，再次手术和初次手术的死亡率相似（5.2% vs 4.5%）（P=0.907）。中位随访时间为5.4年（四分位数间距：2.3-12.5年），第I-IV组的生存率分别为74.4%、48.4%、39.8%和67.3%（P<0.0001）。多变量分析发现肺动脉高压（风险比2.9；1.83-4.62，P<0.001）和右心室功能不全（风险比2.83；1.76-4.56，P<0.001）是长期全因死亡率增加的独立预测因素，此外还有年龄增长（P<0.001）和严重慢性肺病（P<0.001）。
结论：在接受单纯三尖瓣手术的患者中，基线时存在肺动脉高压或右心室功能不全与更高的长期死亡率相关。
背景
三尖瓣反流（TR）是一种常见疾病，但很少进行手术干预。大多数三尖瓣（TV）反流手术都是与其他心脏手术同时进行的，而单纯的三尖瓣修复或置换术治疗显著三尖瓣反流占所有心脏瓣膜手术的不到5%。单纯三尖瓣手术过去一直被认为是高风险手术，大多数系列报告的早期死亡率一直在10%，这主要归因于延迟转诊和转诊时疾病已进展到晚期。三尖瓣反流的显著患病率与缺乏高质量循证指南来指导手术转诊的适当时机之间存在显著的临床挑战。
肺动脉高压（PH）和右心室（RV）功能不全最近成为确定显著三尖瓣反流患者三尖瓣手术最佳时机的指标。每个因素对单纯三尖瓣手术后结局的影响及其相互作用尚未得到彻底研究。在存在肺动脉高压的情况下发生显著三尖瓣反流与右心室收缩功能不全之间的复杂相互作用形成了一个动态循环，其中任一组分的变化都会深刻影响另一组分。
在过去十年中，我们观察到本机构单纯三尖瓣手术频率的持续增加。在我们机构之前一项详述三尖瓣反流单纯三尖瓣手术早期和晚期结局的研究中，显示了令人鼓舞的早期和晚期生存率。这项研究展示的积极结果、本机构手术数量的不断增加，以及缺乏评估肺动脉高压和右心室功能不全存在与否影响的数据，促使我们进一步研究大队列患者中按肺动脉高压和右心室功能不全分层的单纯三尖瓣手术结局。因此，我们试图在本机构接受单纯三尖瓣手术的大队列患者中研究存在肺动脉高压伴或不伴右心室功能不全以及不伴肺动脉高压的右心室功能不全的影响。
讨论
这项研究有几个局限性。（1）这是一项回顾性研究，我们只能显示关联性而不是某些风险因素与生存之间的因果关系。（2）整个队列没有全面的右心导管检查研究；因此，我们依赖超声心动图评估肺动脉高压。在存在显著三尖瓣反流和右心室功能不全的情况下可能低估右心室收缩压，使得肺动脉高压的无创评估不够理想。然而，以前发表的文献表明，50 mmHg的右心室收缩压临界值作为识别这些患者肺动脉高压的可靠鉴别阈值。此外，超声心动图在检测右心室功能不全方面可能不准确，特别是在三尖瓣反流引起前负荷增加的情况下。此外，大多数患者缺乏右心导管检查数据阻止了与有创分类的相关性。
我们的研究包括大队列患者，是少数专注于评估按三尖瓣手术后不良生存的两个主要风险因素（肺动脉高压和右心室功能不全）的存在分层的短期和长期结局的研究之一。这项研究增加了以前发表的文献，因为它提供了临床和详细的超声心动图参数。由于很少有以前的研究调查单纯三尖瓣手术的结局，我们相信我们的研究将为该领域的额外证据带来极大兴趣。此外，我们实施了面积变化分数的临界值来评估右心室功能不全的严重程度，这是右心室功能评估的定量测量，可以快速和回顾性地进行。
结论
在存在肺动脉高压或右心室功能不全的情况下进行单纯三尖瓣手术具有降低晚期生存的更大风险。肺动脉高压对晚期生存的影响比右心室功能不全更明显，这些亚组中更高的死亡率反映了更大的患者合并症和延迟手术转诊。修复和置换之间的死亡率风险相似，再手术的风险是可接受的（5.2%）。
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