导读：尽管急性 A 型主动脉夹层近二十余年外科技术、灌注方式和脑保护策略不断进步，但全球范围内其围术期死亡率改善始终有限。基于这一现实背景，研究者回顾了 1998—2022 年一家高容量主动脉中心 498 例 ATAAD 手术病例，系统评估 25 年间手术技术演变与患者选择变化对结局的影响。结果显示，随着时间推移，患者年龄更高、术前灌注不良和整体风险显著增加，手术策略也更加积极和复杂（全弓及 FET 手术比例上升），但围术期死亡率始终稳定在约 14%–15%。多因素分析提示，腋动脉灌注与更好的生存结局显著相关。
摘 要
背景：本研究评估了25年间急性A型主动脉夹层(Acute Type A Aortic Dissection，ATAAD)的手术死亡率和发病率，重点关注不断演变的手术技术和患者选择的影响。
方法：对1998年至2022年间在一家三级主动脉中心接受ATAAD修复的498例患者进行回顾性分析。患者按手术时代分为时代1(1998-2010年，n=190)和时代2(2011-2022年，n=308)。主要终点为手术死亡率，次要终点包括按器官系统分层的主要不良事件。
结果：时代2的患者年龄更大(I期 58±13.7岁 vs. II期 60.4±13.4岁，p=0.06)，术前灌注不良发生率更高(I期 45.8% vs. II期 55.8%，p=0.034)，GERAADA(德国A型急性主动脉夹层注册研究，German Registry for Acute Aortic Dissection Type A)风险评分更高(I期 18.8±10.8% vs. II期 22.1±14.4%，p=0.004)。手术策略发生演变，全弓手术使用增加(I期 5.3% vs. II期 12%，p=0.012)，腋动脉插管增加(I期 44.2% vs. II期 80.2%，p<0.001)，顺行脑灌注(Antegrade Cerebral Perfusion，ACP)增加(I期 44.2% vs. II期 95.8%，p<0.001)。手术死亡率保持不变(I期 15.3% vs. II期 14.0%，p=0.7)。多变量分析显示，腋动脉插管(OR 0.4，p=0.002)与生存率改善相关，而体外循环(Cardiopulmonary Bypass，CPB)时间(OR 1.009，p<0.001)和更高的GERAADA评分(OR 1.05，p<0.001)与生存率下降相关。
结论：ATAAD手术变得更加复杂，主动脉弓修复和先进的神经保护策略使用增加。尽管患者年龄更大、风险更高，但手术预后保持稳定。腋动脉插管与生存率改善相关。
患者与手术技术
所有符合手术条件的ATAAD患者均接受即刻手术修复。不适合手术的患者表现为心脏骤停且复苏时间延长、高龄(>85岁)或存在其他高危因素。对于术前灌注不良的病例，采用”先修复”策略，在初次手术后进行额外干预。
修复范围由主刀医生自行决定，一般采用以破口为导向的方法；如果破口位于升主动脉或主动脉弓小弯侧，则选择升主动脉置换加开放远端吻合或半弓置换(始终在循环停止下进行)。如果内膜破口位于大弯侧或主动脉上支严重受累，则行全弓手术。对于降主动脉真腔严重受压且近端主动脉修复后真腔重新扩张可能性低的患者，也采用冰冻象鼻(Frozen Elephant Trunk，FET)技术。对于主动脉根部，如果可行，瓣上置换是首选术式。对于根部内有破口、冠状动脉严重受累或瓣膜功能障碍的病例，采用复合瓣膜移植物(Composite Valve Graft，CVG)根部置换或保留瓣膜技术。
半弓置换定义为置换升主动脉和部分主动脉弓小弯，不重新植入主动脉上支血管。开放远端吻合采用夹层技术进行；远端主动脉的内膜和中膜用褥式缝合固定在两条聚四氟乙烯毡条(或牛心包)之间，然后用连续缝合技术与移植物吻合。部分弓置换定义为置换近端弓段并重新植入至少一支主动脉上支血管。全弓置换定义为完全切除主动脉弓并选择性重新植入所有主动脉上支血管(伴或不伴开放支架展开，象鼻或冰冻象鼻[Elephant Trunk/Frozen Elephant Trunk，ET/FET])。对于主动脉根部，瓣上置换主要采用夹层技术进行。复合瓣膜移植物置换采用改良Button技术进行。
心肌保护采用冷血心脏停搏液。首先处理远端主动脉，因此心脏停搏使用逆行心脏停搏液启动，约每20分钟重复一次。
插管策略随时间和不同外科医生而异。目前，右腋动脉插管是我们的标准方法，仅在右腋动脉严重夹层时避免使用。股动脉被视为紧急情况下的最后选择。
股动脉插管采用开放血管解剖和直接插管并行顺行肢体灌注(紧急情况下经皮进行)。腋动脉插管使用8毫米移植物以端侧技术吻合。在吻合口远端对动脉进行套扎以控制肢体灌注。无名动脉和直接主动脉插管仅在紧急情况下进行，技术各异。
循环停止期间的脑灌注策略在研究期间有所变化。最初采用不进行脑灌注或深低温(18°C)下的逆行脑灌注(Retrograde Cerebral Perfusion，RCP)，但目前的管理中不再考虑这些方法。未联合应用ACP和RCP。目前，所有循环停止的患者均接受ACP。在近红外光谱(Near Infrared Spectroscopy，NIRS)测量稳定的情况下，一些外科医生选择单侧ACP，特别是在预期循环停止时间<60分钟时，而其他医生始终采用双侧ACP。右腋动脉插管和ACP通常与深低温、中度低温或轻度低温联合使用，流速为1-1.5升/分钟。逆行脑灌注在深低温下使用冷血进行，灌注速率为10毫升/千克体重。
温度管理与插管选择或脑灌注选择类似，随时间变化很大。目前，在全弓修复中，中度低温(20.1°-28°C)的目标温度为26-28°摄氏度，而在半弓或开放远端修复中采用轻度低温(>28°C)，温度为28-30°(深低温<20°C)。温度监测使用食道和膀胱两个探头进行。
讨论
优势与局限性
作为一项单中心498例患者的队列研究，本研究提供了一个大型群体，具有高度的细粒度，用于评估25年间ATAAD手术的趋势。与大型多中心研究相比，单中心群体可能呈现更统一的临床方法，具有一致的麻醉和重症监护病房方案、相似的外科医生群体，因此外科医生经验相似。纳入所有来者的患者群体，包括术前灌注不良的高危病例，确保了真实世界的适用性。
作为一项回顾性单中心研究，必须承认选择偏倚和信息偏倚等固有局限性。手术决策受到个别外科医生偏好和机构实践的影响，可能引入变异性。此外，虽然长期研究时间允许评估不断演变的实践，但它也引入了与围手术期护理、患者选择和药物治疗进展相关的潜在混杂因素。尽管有这些考虑，按手术时代分层有助于减轻这些影响，并为ATAAD管理的长期演变提供有价值的见解。
结论
当今A型夹层的手术涉及对年龄更大、风险更高的患者群体进行更复杂和更广泛的手术。随着患者群体的扩大，术前灌注不良的患者数量持续增加，而手术预后保持稳定。腋动脉插管与生存率改善相关。
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