作者：Christopher R. Burke, MD (cburke22@uw.edu) ∙ Scott DeRoo, MD

深层根部游离的范围

核心信息 (Central Message)

在保留瓣膜的根部置换术中，将主动脉根部深层游离至虚拟基底环（Virtual Basal Ring, VBR）水平，对于最大限度减少复发性瓣环扩张至关重要。

主动脉瓣环是一个复杂的解剖结构，具有多个影响主动脉根部重建的重要标志。外部心室主动脉连接部（ventriculoaortic junction）通常位于主动脉瓣环上方，即右冠瓣区域。沿着瓣叶最低点（nadirs）平面的假想线被称为虚拟基底环（VBR）。在瓣膜修复过程中，如果未能实现VBR水平的主动脉瓣环全周固定，可能导致修复失败鉴于对高修复失败率的担忧，特别是在瓣环扩张的情况下，许多人已经放弃了部分瓣环成形术（即交界下瓣环成形术）。

在保留瓣膜的主动脉根部置换术（VSRR）中，越来越强调将人工血管锚定在VBR水平的重要性。这一点在右-左交界/嵴（raphe）以及右冠瓣（RCC）区域尤为重要，因为这些区域的心室主动脉连接部和VBR通常处于不同的水平。未能将人工血管锚定在VBR水平可能导致复发性瓣环扩张和复发性主动脉瓣反流。因此，进行深层外部根部游离直达VBR水平，可能有助于避免这种晚期失败机制。这使得整个主动脉瓣环装置都能受到人工血管的保护。

传统上，游离是通过连接右-左交界与肺动脉的韧带并进入脂肪垫进行的。然而，深层根部游离需要解剖进入室间隔的肌肉平面，直达VBR水平（图1）。在左室流出道一侧保留一小层肌肉对于防止该区域损伤至关重要，否则会危及手术安全。我们以右冠瓣的最低点作为参考来评估游离深度。膜部室间隔作为右-无冠瓣交界周围游离的下界，游离应止步于此，以防止损伤室间隔和/或传导系统。必须识别右心室的损伤以防止出血，但这通常可以通过缝合修补轻松处理。最后，进入室间隔的解剖可能会产生微小的肌肉出血点，应在灌注停跳液时识别并加以控制。

一旦游离完成，将瓣环缝线放置在VBR水平并穿过聚对苯二甲酸乙二醇酯（polyethylene terephthalate，即Dacron/涤纶）人工血管。这使得人工血管能够垂直于瓣环平面放置，并防止大量的右室间隔肌肉卷入瓣环与人工血管之间。这有助于稳定瓣环并防止复发性扩张。

病例 (Case)

一名41岁男性，有二叶式主动脉瓣（BAV）病史及严重的症状性主动脉瓣反流，术前射血分数为50%，且伴有严重的左心室扩张，就诊于我院。检查发现其为Sievers 1型 BAV，伴右-左交界融合，主动脉根部直径为3.9 cm。术前CT扫描显示主动脉瓣环测量值为34 mm。患者希望能避免抗凝治疗。参见视频 1。

行标准正中胸骨切开术，并评估主动脉瓣叶的可修复性。进行了直达VBR水平的主动脉根部深层游离。在右冠瓣（RCC）区域，将右室流出道从主动脉根部锐性分离。根据VBR与后交界顶端之间的距离，选择了一根34-mm的直形聚对苯二甲酸乙二醇酯人造血管（Terumo Gelweave）。随后，通过在VBR水平放置8或9针带垫片的褥式缝合线来固定人造血管的基底部。这些缝线有时会打结在扩张器上，以指导最终的瓣环大小。

交界部以180°-180°的方向重新植入。我们在瓣叶间三角处折叠人工血管以帮助形成新窦；然而，在某些BAV情况（例如较小的瓣环或瓣叶活动度差）下应谨慎行事，因为这可能导致术后跨瓣压差升高。首先进行瓣叶修复，对嵴（raphe）进行削薄和减容以增加活动度。随后对联合瓣叶进行连续折叠，以缩短自由缘长度并增加有效高度。VSRR的其余部分按标准方式进行。

术后超声心动图显示无残留主动脉瓣反流，主动脉瓣平均跨瓣压差为11 mm Hg。患者术后病程常规，于第6天病情稳定出院。他在整个术后期间恢复良好，6个月后的超声心动图显示微量主动脉瓣反流，平均跨瓣压差为10 mm Hg。本研究已获得IRB批准（华盛顿大学#STUDY00014540；批准日期2021年12月6日）。知情同意书要求已获豁免。

讨论 (Discussion)

随着时间的推移，VSRR技术已得到显著改进，重点在于移植物类型（直形 vs Valsalva窦部成形）、BAV的重植方向（180°-180° vs 210°-150°）、移植物尺寸选择以及技术细节（如根部游离的深度和范围）。深层根部游离的概念由El Khoury及其同事倡导，其结果是能够将人工血管锚定在VBR水平。然而，应注意该解剖操作确实存在损伤右心室或左室流出道的风险，以及潜在的膜部室间隔和/或传导系统损伤风险。需要非常小心地确何该区域的止血，因为在肌肉内可能会遇到微小的出血血管。

尽管VSRR已显示出优异的结果，但在BAV修复联合VSRR后，观察到了主动脉瓣反流的进展和再干预率的增加（与三叶式主动脉瓣相比）。BAV修复联合VSRR晚期失败的一个潜在原因是复发性瓣环扩张和瓣叶对合减少导致的复发性主动脉瓣反流。右冠瓣（RCC）区域由于缺乏与心脏纤维骨架的连续性，特别容易出现此问题。复发性主动脉瓣环扩张的问题在BAV患者以及主动脉病变患者中可能更为明显。因此，深层根部游离在这一患者群体中尤为重要。然而，关于该技术耐久性的数据目前有限，需要更长期的研究来评估其对修复失败的影响。

视频 1一例保留瓣膜的主动脉根部重植术联合二叶式主动脉瓣修复的病例，重点展示了直达虚拟基底环水平的外部主动脉根部深层游离。 视频观看地址: https://www.jtcvs.org/article/S2666-2507(25)00355-4/fulltext

本篇文章来源于微信公众号: CardiothoracicSurgery