Dmitri S. Panfifilov, et al. Frozen elephant trunk technique with different proximal landing zone for aortic dissection. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2021
目的
研究的目的是评估主动脉夹层患者采用不同近端锚定区的冰冻象鼻技术（FET）手术后的早期和中期结果。
方法
44名A型和B型主动脉夹层向下延伸至腹主动脉的患者被纳入研究。所有的患者都进行了FET手术。根据近端着床区的水平，将患者分为两组：2区（Z2）组和3区（Z3）组。对两组患者的早期和中期结果，包括假腔（FL）血栓形成率进行监测。
结果
Z2组和Z3组的中风、谵妄和脊髓缺血的发生率分别为5.9% vs 3.7%（P = 0.533），5.9% vs 7.4%（P = 0.903）和5.9% vs 0（P = 0.533）。两组的30天死亡率都是9.1%。Z2组的平均远端着床区为T7.5（T7；T9），Z3组为T9（T8；T10）（P = 0.668）。2年总生存率为62.2%，Z2组和Z3组无明显差异（61.6% vs 64.2%；P = 0.940）。在随访期间，没有主动脉相关的死亡。24个月时免于再次介入的比例为73%，在Z2和Z3之间具有可比性（74.1% vs 91.7%；P = 0.123）。Z2组和Z3组的早期完全性FL血栓形成率是相当的。在Z3组观察24个月时，完全性FL血栓形成率明显更高（60% vs 77%；P = 0.046）。
结论
在FET手术过程中，2号和3号着床区在早期结果方面没有观察到统计学上的显著差异。FET的近端化与中期随访期间较短的FL血栓形成有关，影响了远端主动脉的再介入率。
主动脉弓疾病手术方法的演变导致了冰冻象鼻技术（FET）手术的引入，它在一个手术中结合了弓形修复的标准化手术技术和降主动脉的血管内技术。在过去的几十年里，这种技术在治疗胸主动脉瘤和主动脉夹层（AD）方面得到了普及。在植入FET的情况下，主动脉远端吻合通常是在第3区（Z3）进行。最近的研究引入了将吻合口水平移至2区（Z2）的可能性。主动脉远端吻合术的近端化可以避免由于恶劣的解剖环境造成的额外的手术创伤，并降低了手术的复杂性。然而，这种手术也会导致胸腔和腹腔主动脉的覆盖长度不同，这可能对结果有影响。一些研究报告说，在AD患者中，与Z3相比，Z2的FET植入物的早期效果很好。同时，主动脉远端吻合口的近端化对中期效果的影响也很重要。
在过去的十年中，FET手术的使用范围已经扩大。这种技术提供了一个阶段的治疗，同时进行主动脉修复。传统的和冰冻象鼻技术假定远端主动脉吻合口超过左锁骨下动脉。然而，对于因解剖环境恶劣而需要进行复杂的主动脉弓手术的病人，远端主动脉吻合口可能会移到更近的地方。
远端主动脉吻合口的近端化可以减少手术创伤和简化手术操作，因为心肺分流时间、心脏停搏时间，特别是循环停搏时间都会减少。此外，远端吻合口近端化与吻合区出血的有力控制有关，这反映在出血的再手术率上。Z2组的2-8.3%与Z3组的15%。我们的数据也支持这些发现。
同时，主动脉吻合口的近端化意味着增加主动脉上血管重建的复杂性。这一事实反过来又延长了脑灌注的时间。在我们的研究中，各组之间的脑灌注时间没有差异，而Leone等人注意到Z2组的前向灌注时间明显增加。众所周知，在全弓置换术中单独重新植入主动脉上的分支是预测中风的一个重要因素。然而，我们没有观察到神经系统并发症发生率的显著差异，就像在其他系列中一样。
根据Tsagakis等人的研究，Z2概念导致术后肺和肾衰竭的显著减少。然而，在我们的研究中没有发现这些指标在被分析组之间的差异。术后肾脏并发症最可能的原因是由于肾动脉从FL排出而导致的肾脏血流受损。Kim等人证实了AD在急性肾脏损伤的发展中的重要作用。众所周知，由于肾脏和肺部之间的生理联系，它有助于急性肺损伤的发展，反之亦然。此外，有证据表明，肺-肾 “交叉感染 “与更不利的结果有关。然而，尽管两组患者的肺-肾连续体功能都在恶化，但只有Z3组出现了早期死亡。
远端主动脉吻合口近端化可能产生的有益影响是由于支架移植物覆盖的肋间动脉较少而降低SCI的风险。作为这一说法的证明，一些作者显示Z2的FET手术后截瘫/偏瘫的发生率降低。然而，我们没有观察到这些患者中SCI的发生率。相反，Z2的1名患者有截瘫，而Z3的患者没有。我们认为，SCI的发展不取决于支架移植对降主动脉的覆盖，而是取决于围手术期的管理。这一观点也得到了Hoffman等人的支持。
该手术的主要目的是排除原发入口撕裂，并通过诱导FL血栓沿支架移植物向下尽可能远地稳定降主动脉。支架移植对降主动脉的覆盖范围越大，FL血栓形成的范围就越大，这对胸腹主动脉的重塑有积极影响，并导致远端主动脉再介入率的降低。
当我们比较不同近端着床区患者的2年结果时，我们发现Z3组患者的FL完全血栓形成率较高（P=0.046）。Berger等人也观察到同一队列的患者在做完FET手术后12个月时，FL血栓的发生率较高。在我们看来，完全的FL血栓才是具有重要的临床意义。FL内压力的增加会增加壁的张力，这可能会提高
主动脉扩张、重新剖开和破裂的风险。腹股沟的完全血栓将腹股沟排除在循环之外。因此，似乎符合逻辑的是，延长完全的FL血栓与较低的远端主动脉再介入率有关。尽管没有统计学差异，但Z3组的再介入自由度提高（91.7% vs 74.1%），支持了这一假设。
事实上，主动脉远端吻合口的近端化是一把双刃剑。一方面，远端吻合口近端移位可以缩短手术缺血时间，缩小手术范围，进而改善术后早期的死亡率和发病率。另一方面，中期的结果并不那么明确。尽管两组患者的存活率没有达到统计学上的显著差异，但Z2组的远端再介入率更高。
对这一事实最可能的解释是，由于Z2组患者的降主动脉覆盖范围较短，所以没有扩展的FL血栓形成。完全的FL血栓形成频率的降低导致其持续存在，随后出现负重塑，这需要重新干预。
Z2组患者的中期结果是不明确的，需要进一步的大型研究来确定FET的最佳近端着床区。
译者：胡皓昀
编辑：黄琰
本篇文章来源于微信公众号: CardiothoracicSurgery
