我们处理了3例主动脉瓣置换术后晚期发生的主动脉夹层，并通过主动脉根部置换成功治疗了患者。累及升主动脉的主动脉夹层可在主动脉瓣置换术后晚期发生，这种情况与高死亡率有关。初次进行外科换瓣手术的有效外科策略的发展、换瓣后严格的血压控制、慎重地评估主动脉的尺寸以及预防性地对有升主动脉扩张的换瓣患者进行升主动脉置换都扮演着防止换瓣后发生夹层的重要的临床性角色。当换瓣后的患者发生主动脉夹层的时候，应进行主动脉根部置换术，以避免包括Valsalva窦在内的脆弱病变的主动脉壁脱落。（Jpn J胸腔心脏血管外科手术2006；54：120-123）
主动脉夹层是主动脉瓣置换术后最严重的并发症之一。主动脉瓣置换术后发生夹层的预测因素包括升主动脉脆弱和变薄，伴有高血压的主动脉扩张和主动脉瓣关闭不全。Kodolitsch等人分析了119例主动脉瓣置换术后的夹层患者，发现夹层仅累及升主动脉。DeBakey II型约占半数，而且夹层更常与前纵隔梗阻联系，例如上腔静脉、右心房、右心室。因此，笔者认为主动脉瓣置换术后夹层是一个独特的临床实体，其临床体征、症状和解剖学特征不同于经典夹层。换瓣之后的夹层倾向于更多地表现为DeBakey II 类型，如本文先前报道或描述的那样，然而，这种趋势的机制仍未被明确。升主动脉原有的扩张及其与周围组织的纤维粘连可能起到了阻止夹层进入主动脉弓的作用，从而最终限制了升主动脉的夹层此外，从文献中收集的换瓣术后发生夹层的数据未能建立夹层与换瓣术中使用的瓣膜类型之间的联系。
换瓣术后的急性夹层已被报道有较高的死亡率。换瓣后的抗凝治疗、凝血障碍、心肌损伤以及心室的损伤都被认为与急性夹层外科治疗效果差有关。因此，我们认为预防主动脉瓣置换术后夹层的发生具有极其重要的临床意义。对于易患夹层的高危人群，应首先进行预防性手术，如主动脉瓣置换术和升主动脉或主动脉根部置换术。这些病例包括马凡综合征患者，主动脉瓣为二叶瓣，主动脉壁薄而脆弱甚至主动脉轻度扩张。其次，换瓣术后应严格控制血压，尤其是有主动脉瓣反流的换瓣术后患者。当换瓣术后的随访检查，如能显示升主动脉的大小的超声心动图和CT或MRI，显示升主动脉直径超过5厘米时，那么应在夹层发生前进行升主动脉的选择性置换术。
当换瓣术后发生夹层时，积极的外科治疗治疗应包括完全切除升主动脉，包括窦部，以避免留下脆弱的病变主动脉壁。这种情况下，我们更喜欢使用纽扣技术进行主动脉根部置换。如果在主动脉根部置换术中，先前植入的假体叶片功能正常，则可以将其保留。主动脉环损伤最终导致移植物近端吻合口的大量出血。因此，当需要更换假体瓣叶时，应最大程度地谨慎切除瓣叶。出血与发病率和死亡率的增加有关，它可能发生在胸骨切开或粘连剥离的过程中，主动脉根部暴露过程中，移植物吻合口或冠状动脉植入术时。我们常规应用连续缝合作为近端吻合口的加强，并应用褥式缝合将冠状纽扣重新植入移植物上。幸运的是，在本文所述的三个病例中，主动脉根部置换术是在夹层的慢性阶段进行的，因此出血不是问题。
在换瓣后发生夹层的患者中，有时没有任何胸痛或背痛，正如本报告中所述的三例中的其中两例观察到的那样。因此，建议进行终生随访，包括胸部X光检查、每年两次超声心动图检查和一年一次CT检查。
来源：CardiothoracicSurgery 译者：刘杰
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