【解读】当下感染性心内膜炎外科治疗的推荐和争议事件：美国和欧洲心血管指南的比较

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Andrew Wang, et al. Current recommendations and uncertainties for surgical treatment of infective endocarditis: a comparison of American and European cardiovascular guidelines. European Heart Journal 2022

摘要

对于那些单纯靠抗生素治疗可能无效或伴有并发症的左心感染型感染性心内膜炎患者，手术是一种有效的治疗方法。但是，手术指征、手术风险和手术时机之间的相互关系仍然十分复杂。此外，手术对感染性心内膜炎结局的影响仍无法确定。美国心脏病学会和欧洲心脏病学会发布的指南都建议手术治疗IE。但这些建议大多是基于存在选择性和生存偏倚的观察性研究。这导致指南中的建议将受限于证据的低水平。并且指南中对于IE手术时机的证据主要来源于专家共识，这并不太可靠。从确诊IE和并发症后考虑手术到将患者转移到手术中心之间的耗时也十分影响手术时机。本篇文章基于现有的证据比较了英美两份指南有关IE手术时机和手术风险的不同之处。

介绍

尽管在疾病的检测、抗生素治疗和外科治疗方面都有所改进，感染性心内膜炎(IE)仍是一种发病率和死亡率都很高的疾病。现在有关左心感染的IE研究中，这些在管理和预后方面的进步都会因为宿主和微生物因素的变化而削弱，例如医源性感染和金黄色葡萄球菌性感染越来越多。

50%的复杂左心感染的IE患者在三级医院接受手术治疗。一般情况下，对于单纯抗生素治疗可能无效的病例，大多推荐手术治疗。IE患者的手术治疗对于外科医生来说是一种考验，因为这需要在预期收益与手术风险之间做权衡。对IE患者的多学科护理与手术的合理使用和较低的死亡率有关。

我们的目标是通过比较美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)的指南中的差异，总结指南中对IE的手术建议，包括适应症、患者选择和手术风险，以及手术时机。尽管ESC最近更新了他们的瓣膜心脏病管理指南，IE的管理指南自2015年以来并没有改变。在这篇综述中，我们强调了在IE手术治疗中的不同建议和不确定因素。

感染性心内膜炎的手术指征

表1显示了ACC/AHA和ESC指南推荐的IE手术适应症的比较。重要的是，这两个指南都受到相对较低水平证据的限制，并且基于低水平证据的指南推荐所占比例越来越多。这些较低水平的证据主要来自观察性研究或专家共识，而不是随机试验。有关IE心脏手术和手术时机的建议自然地受到回顾性观察研究的选择性和生存偏见的影响。ACC/AHA学会最近更新了2020年ACC/AHA瓣膜心脏病管理指南中关于IE手术治疗的建议，该指南修订于2017年版。然而，即使与2014年版及更早些时候ACC/AHA的指南相比，IE手术的建议也没有变化。将某种特定的IE并发症作为手术适应症考虑的时候，应该注意IE患者可能同时有不止一种并发症[例如，心力衰竭、伴有巨大的赘生物、金葡菌性的瓣周脓肿]。

心衰和中风的手术适应症

根据观察性研究报道，IE合并心力衰竭的住院死亡率相较于没有手术干预的情况下高出两倍以上，因此指南建议瓣膜功能不全合并心力衰竭症状的患者接受手术治疗。对于这些IE合并心功能不全的患者，ESC和ACC/AHA治疗指南都有建议手术治疗。很少有研究描述IE患者心衰严重程度、手术治疗和预后之间的关系。在一项关于左心感染的IE大型多国研究中，三分之一的病例发生了心衰，并且大多患者为NYHA 3级或4级。尽管手术与整个心衰严重程度的存活率有关，但是有着更严重心衰症状的患者死亡率相对风险降低程度要大于那些心衰症状较轻的患者死亡率相对风险。ESC指南也支持心脏手术治疗IE合并心衰，但仍指出对于NYHA 1级或2级的IE患者，“在严格的临床和超声心动图监测下，抗生素的药物治疗方法是一个不错的选择”。但是，由于主动脉瓣或二尖瓣返流的急性变化以及慢性瓣膜返流时心室缺乏适应性，IE的心衰进展速度可能很快，因此，我们赞成只要出现急性严重的左心返流就需要在几天内进行心脏手术，无论NYHA分级如何。

在心衰的极端情况下，IE心源性休克手术的30天死亡率高于非休克患者(19.5%比14.6%)，但这一死亡率明显低于接受手术的二尖瓣IE合并感染性休克患者的死亡率(65.8%)。与心源性休克相比，感染性休克是短期死亡率和术后并发症的一个强有力的独立预测因子。因为，感染性休克确定了这些血流动力学不稳定患者中的原发病因，对治疗和预后具有重要的意义。感染性休克合并终末器官衰竭的IE患者，由于手术风险高和远期预后差，手术干预的选择可能性较低。因此，我们建议由多学科心内膜炎专家组成的多学科团队(按照ESC指南)对手术和时机进行谨慎的、多学科的决策以及提出当患者出现心衰、菌血症时手术抗感染的治疗方案。

不同病原体及菌血症时手术适应症选择

值得注意的是，IE感染最常见的金黄色葡萄球菌在两份指南的病原学部分都被加以强调。在更新的ACC / AHA指南中,即使因高度耐药生物如金黄色葡萄球菌、真菌所导致的IE，仍建议早期手术（Ⅰ级）。相比之下,在ESC指南中建议对于金葡菌感染的IE，如果抗抗感染治疗是有效果的，不建议早期手术。

金葡菌性的IE不仅常导致严重的并发症，而且这种感染经常发生在有其他疾病的患者身上，例如需要血液透析的患者。金葡菌感染的IE有较高的住院死亡率及6个月内死亡率，但是这些患者常常难以接受心脏手术治疗，因为他们基础情况较差，常合并中风、脓毒血症以及其他的手术风险。虽然金黄色葡萄球菌是IE最常见的病因，并常与IE并发症相关，但在胸外科医生协会(STS)数据库中收集的21388例左心感染的IE手术患者中，链球菌(28%)比葡萄球菌(27%)更为常见。在前瞻性研究中，跨国心内膜炎国际合作组织(ICE)对IE进行了登记，发现金黄色葡萄球菌IE合并脓毒症的患者一般不采用手术治疗。然而，与其他细菌引起的IE相比，经过精心挑选的复杂性金黄色葡萄球菌IE患者接受手术治疗确实有类似的生存益处，而且与与药物治疗相比金黄色葡萄球菌IE患者接受手术治疗死亡率更低。最近一项来自STS数据库的研究发现，真菌和金黄色葡萄球菌的IE患者手术死亡率显著高于链球菌性IE。

由于金黄色葡萄球菌IE的宿主基本情况不好、手术风险较高，我们同意欧洲的指导方针，左心感染的金黄色葡萄球菌IE患者手术治疗并不能降低住院率及死亡率，除非有其他的手术指征出现

在大多数非真菌性感染的IE中，对持续性感染的IE患者进行手术干预的临床决定可能是更频繁的临床指征，而不是与微生物的感染类型。ACC/AHA和ESC指南都建议对持续性菌血症的IE患者（适当的抗生素治疗5天后血培养仍未阳性）进行手术治疗。一般来说，在由耐药菌引起并且其他转移性感染灶得到控制的情况下，术后将作为治疗并发症的唯一方法。

来源：CardiothoracicSurgery 译者：甘礼溪

本篇文章来源于微信公众号: 中华医学会胸心分会

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