目的：
该研究评估了在急性中使用THP术中杂交支架进行冰冻象鼻手术的术后即刻结果。该研究纳入了法国21个医疗中心，并计入了EPI-FLEX国家注册登记数据库。
方法：
这项研究纳入了2016年4月至2019年4月在法国诊断为急性主动脉综合征并使用了THORAFLEX支架进行冰冻象鼻手术。主要的结局终点是在院死亡率；次要终点有神经系统并发症，包括截瘫。该研究使用variable life-adjusted display graph with cumulative sum derivatives对主要结局终点进行监测，当观察到的死亡率超过预期（15-20%），则停止患者继续入组。（译者注：统计方法学比较有意思，可以细致的看一下）
结果：
在研究周期内，该研究共纳入109例患者。大部分患者（54%）在3个中心进行手术，这3个中心使用THP均大于10例（10-26）。大中心和小中心在在院死亡率上没有区别（22%vs10%）。经个体化风险累积调整后（ individually risk-adjusted cumulative sum），观察到的住院死亡率在统计学上与log EuroSCORE预测的死亡率一致。次要终点分析显示，A型主动脉夹层术后存在8%的截瘫发生率。
结论：
在法国，在非大中心对急诊患者使用THP进行冷冻象鼻支架手术并没有导致过多的死亡率。然而，即使在急诊主动脉手术中，也必须重视脊髓保护（译者注：是否可以理解为减少手术的难度，在小中心也可以做A型夹层。）。
引 言
冰冻象鼻支架技术FET是在弥漫性或者多发性主动脉瘤和近端主动脉夹层的情况下，进行胸主动脉置换，从近端主动脉穿过远端主动脉弓并连接至降主动脉的手术。再过去的10年里，由于许多有经验的大中心大量使用FET，使得FET技术广泛发展。考虑到大量使用FET带来的高额医疗费用，监管机构、医院和第三方付款人似乎必须提供有用的数据来帮助评估其成本效益。
在法国医疗监管机构HAS的提议下，EPI-Flex注册登记数据库2016年成立。该数据库在法国全国范围内收录了使用THORAFLEX支架行杂交FET手术的真实结果。研究者决定分析未公开的急性主动脉综合征AAS非择期手术数据。
当一些患者需要考虑转往有经验的大中心时，成本效益可能更需要考虑。由于在方法杂交支架缺乏监管，可能增加一些经验受限的外科医生误用的风险。 这种情况可能会增加一些生命垂危患者的情况。 所以，此项研究的目的是评估EPI-Flex数据库中，AAS患者行急诊手术的早期结果，包括在院死亡率和神经系统并发症。
讨 论
杂交血管支架目前是在进行III期临床试验的新医疗器械，所以，HAS决定在最初支持性结果完成5年观察期后可以视EPI-Flex数据库结果将THP纳入报销（ renewal of the current reimbursement），特别是急诊FET应用的结果。需要对80-100名患者(包括所有适应症)进行抽样，以提供8.5-9.5%的精确度，而估计事件频率约为25%。
HAS要求尽早发现偏离的预期结果，所以在EPI数据库入组期间，对主要终点使用了序贯分析。（译者注：sequential analysis，在研究决策问题时，不是预先固定样本量（观察数目），而是逐次取样（观察），直到样本提供足够的信息，能恰当地作出决策为止。这样的统计决策过程称为序贯分析。）并且对在院死亡率使用累计求和方法假定手术风险为15-20%的警戒值。这个警戒范围是由近期发表的文献得出的。这些文献均是关于主动脉弓内出现入口撕裂，或内脏灌注或下肢灌注不良，就所治疗病例的严重程度而言，比较适合，特别是对于A型主动脉夹层。由于观察到的死亡率仍然在安全范围内，所以即使在院死亡人数很多也可以保证试验的顺利进行。
尽管EURO-SCORE并不是专门为主动脉手术设计的风险评分，但在纳入100例急诊FET手术还是使用了EUROSCORE风险评分。不足为奇的是，校准结果在全球范围内都很差(霍斯默-莱梅肖检验，P< 0.001)。然而，我们发现log EuroScore > 20的患者院内死亡的风险要高得多[OR= 6.19；(1.19–32.27)]。此外，我们发现模型的区分度是可以接受的，C统计为0.691±0.066。因此，为了尝试得出每个手术的个体风险而不是固定风险，我们采用了可变寿命调整显示（variable life-adjusted displa），使用log EuroSCORE(图2)作为我们顺序分析的最终结果。
EPI注册登记研究并不是为了追求最好的文献研究成果，而是提供了一个未经选择病例的客观结果，他是一个真实世界的研究。虽然它与使用log EuroScore取得的结果一致，但在EPI-Flex注册登记研究中观察到的住院死亡率值得一推敲。
首先来看，我们的研究中，急性A型主动脉夹层的在院死亡率是20.5%，高于近期发表的一项关于FET的meta分析（9.2%95%cCI 7.7-11）（107/1279例），但需要注意，该Meta分析中的平均年龄相比EPI数据中小的多。不仅如此，EPI数据库的死亡率与IRAD18.4%的死亡率（2010-2013年）相比也相差无几。而且，IRAD仅有12%的患者是做了全弓置换手术。这个比例会让IRAD的数据看起来更好一些。
无论在何种情况，该研究的主要终点也是与EACTS推荐使用FET一致。对于急性A型主动脉夹层，使用FET能影响临床结果。
EPI数据库中与早期结果相关的另一项结局终点是神经系统并发症，这项结果的最终分析结果将随着逐步的随访结果完成。A型夹层后中风的发病率似乎与在IRAD观察到的相当。然而，10%的截瘫发生率可能与FET手术闭合假腔有关。我们不得不承认，在我们关于脊髓保护的系列研究中缺乏一致性可能会引起对这一结果有效性的担忧。事实上，在最近的文献综述中，Preventza等人发现脊髓损伤的发生率为4.7%。在我们的研究中，我们发现脊髓损伤与低温停循环持续时间、最低体温、内脏缺血或支架长度之间没有相关性。各中心的神经保护策略各不相同，有的中心仅使用深度低温、有的使用常温或中度低温下选择性灌注下肢。对于大多数中心来说，术后维持较高的灌注压是比较一致的，但脑脊液引流使用的较少。也有的中心选择较短的FET支架来防止脊髓缺血。
结 论
根据目前的研究结果，限制大中心使用FET不是很合适。但对于高龄患者、术后截瘫高危患者、有可能治疗无效的AAS患者，并没有浪费医疗资源。
