JTCVS丨三尖瓣下移畸形患者术后运动耐量的改善

Jan Müller, et al. Improvements in exercise performance after surgery for Ebstein
anomaly. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2011
译者：广东省人民医院娄琦

三尖瓣下移畸形（EA）患者的手术干预时机尚未明确，一方面，早于12岁的儿童行干预手术后面临更早的再手术，另一方面，当患者出现右心增大导致右心功能衰退伴随进行性发绀时就存在手术干预来保护右室功能的指征。心肺功能运动试验（CPET）是评估功能的一种重要方法，和ECHO和CMR一样提示手术干预的时机，同时也是远期存活率的预测因素。

患者信息和方法收集2002年3月到2009年10月的21名EA术后患者，在术前术后都进行了CPET等检查评估。
21名患者中，14名经历了初次手术干预，10名成形，4名换生物瓣。其中11名合并ASD/PFO的患者都同期行了关闭术。另外7名是再次行手术干预的患者，首次手术行三尖瓣成形和心内分流关闭。只有2名患者能进行再成形，其余5名行生物瓣置换。
手术的指征包括：中-重度三尖瓣返流，CMR提示右室功能不全，运动功能减退，严重发绀，患者主诉等。

心肺运动试验患者平均年龄为24.5岁，最大耗氧量为21.0 ml/kg/min，为预测值的68.4%，术后改善明显，上升为77.3%，静息及运动时氧饱和度均较前改善。
对比两组患者，只有初次手术的患者手术后氧饱和度有明显改善，再次手术的患者术前氧饱和度结果就令人满意。两组患者的VE/VCO2的和运动耐量术后改善情况相似。
CPET的指标改善与年龄、手术方式、体表面积、身高无关。

生活质量大部分患者术前生活质量令人满意。只有当调查患者过去一年健康变化时，做过手术的患者会表示有明显的改变。

讨论该项纵向研究发现EA术后患者显著的运动耐量的改善，最大耗氧量和通气功能（用VE/VCO2衡量）有明显改善。不仅如此，初次手术的患者术后发绀得到明显改善。
Driscoll等发现术后运动耐量的改变体现在最大耗氧量上升约预计值的25%，MacLellan-Tobert对同一群体研究发现最大耗氧量上升约预计值的14%，此外，两项研究都发现术后静息状态和运动负荷时氧饱和度都明显上升。但是，这两项研究都是横断面研究，术前和术后的患者未评估同样的指标，让统计学意义受限。但是此次研究对象包括这两项研究的患者，最后的结果接近我们的预期，显示术后的最大耗氧量上升约为预计值的9%，我们队列的上升值较低的原因是基础值就已高达预测值的68.4%。Augustin等认为术后生存率和心功能及右心大小有关。他们认为应在右心室功能衰退、NYHA四级、心胸比大于0.65前行手术干预以避免不良术后预后。在此前提下，出现运动耐量下降和心功能衰退时的手术时机十分重要，会影响远期的效果。我们中心自2000提出该理念，结果表明患者尽早开展手术的效果十分显著，预测值提高且临床预后较好。
我们研究还发现两项对患者预后似乎有益的手术操作：1：在初次手术时关闭心内分流减少低氧血症，同时可以增加最大耗氧量和改善通气功能，同时是三尖瓣和右心室功能的改善也是患者运动功能改善的基础，再次手术行三尖瓣瓣中瓣置换或生物瓣置换的患者也同样表现出运动功能的改善。再次手术患者的运动功能改善与初次手术关闭心内分流和其他基础指标无关。与此相反的是，持续的严重三尖瓣返流合并房间隔缺损或卵圆孔未闭会使右心功能恶化并导致右心衰，出现运动时晕厥。合并房间隔、室间隔完整的肺动脉高压患者也可出现此症状。
和MacLellan-Tobert的研究结果一样，换瓣或成形术后运动功能的改善无明显差异，此外，该项研究和Driscoll一样认为年龄对术后功能的改善无明显差异，这和MacLellan-Tobert的结果相反，MacLellan-Tobert研究发现年轻患者无论是术前抑或术后最大耗氧量都较年长患者好。但是普通人群的最大耗氧量也与年龄有关，这也表明运动耐量的下降和年龄有关而不是手术的影响。
在生活质量方面，健康转变方向越好，术后锻炼效果越好，患者对健康状况的评价较一年前有所改善。然而大多数患者在基线时自我评估的生活质量相当不错，这使得改善空间受到限制。在身体角色、身体疼痛、社会功能、情感角色等领域，结果的中位数已经达到最大，术后没有改善的余地。在其他领域，只能测量到了明显的变化。总而言之，这些基于运动测试和基线生活质量评估的不同发现强调了我们之前发表的结果-生活质量，甚至自我评估的身体功能并不遵循实际的运动能力。
因此，无论是初次或是再次手术，EA患者术后运动耐量能得到明显改善，这也更明确支持进行早期手术干预的必要性。