BJR丨急性A型主动脉弓夹层的CT表现:长、高、更靠前

François-Daniel arDellier, Msc, et al. CT patterns of acute type a aortic arch dissection: longer, higher, more anterior. Br J Radiol 2017 译者：广东省人民医院 梁志超 摘 要 目的： 这个研究通过使用原始生物特征以及比较正常主动脉来分析急性主动脉弓夹层的CT表现。 方法： 通过夹层真腔的半自动检测，对57例急性斯坦福A型主动脉夹层患者(男性42例，年龄(平均标准差:64.5±13.8)岁)的诊断性CT扫描进行了分析。我们测量了从顶点到升主动脉和降主动脉的距离、整个弓及其节段的曲线长度(尤其是头臂动脉主干和左锁骨下动脉之间的距离)，以及弓的表面积、角度、高度和位移。这些测量结果与以前在健康队列中获得的结果进行了比较，并根据年龄、性别和体重进行了调整。还分析了假腔的表面积和旋转。 结果： 与正常的主动脉弓(N)相比，有夹层的主动脉弓(D)更长(D:155±26毫米，N:135±25毫米，p = 0.002)，更高(D:51±10毫米，N:45±9毫米，p = 0.04)，顶点更靠前(D频移:1.19±0.56，N:1.40±0.62，p = 0.007)。占据主动脉的47-65%的假腔优先顺时针旋转，其旋转沿弓逐渐减少。 结论： 有的主动脉弓的形态不同于正常的主动脉弓。因此，我们对主动脉弓测量的汇编可能有助于改进现有的腔内装置和/或新腔内治疗的设计。 知识的进步: 在这篇文章中，我们提供了一套完整的对有夹层的主动脉弓的测量方法，并表明有夹层的主动脉弓比正常的主动脉弓更长、更高、顶端更靠前。 引 言 由于主动脉弓的结构和在脑血管形成中的作用，主动脉弓的治疗，特别是在急性夹层，是一个复杂的过程。已有结合外科手术和腔内技术的模式报道，但仍在评估中，很少有腔内手术成功的报道。证据缺乏可能是由于有夹层的主动脉弓的复杂结构和腔内治疗的还不充分。 致力于发展腔内的设备要求掌握有夹层的主动脉弓的解剖结构的详细知识。虽然主动脉弓的解剖特征已经在放射学上确立，但对有夹层的主动脉弓的描述不太常见。在一项经食管超声心动图研究中，Parish等人展示了有夹层的升主动脉轻度扩张，其中62%小于55毫米。在治疗前研究中，有夹层的主动脉弓的CT检查通常仅用于测量主动脉直径。通过CT，Rylski等人最近发现，出现夹层后升主动脉直径增加，使弓和降主动脉变形。然而，主动脉长度和角度的变化很少。 这项基于CT的研究的目的是为了更好地建立有夹层的主动脉弓与正常弓相比的形态学。 材料与方法 病人从2007年6月1日到2013年6月1日在我院治疗的急性A型主动脉夹层患者，涉及全部或部分主动脉弓的都包含了。所有病人都有CT血管造影作为术前评估。排除标准是局限于升主动脉的A型夹层，B型夹层，主动脉壁内血肿。 患者是从我们医院的放射信息系统(EDL的Xplore，法国的La Seyne-sur-Mer)和心血管外科服务数据库中回顾性识别的。入院时前瞻性收集患者特征。扫描是从图像存档和通信系统或从患者档案的数字备份中检索的。所有进行了CT血管造影的病人都包括在内。 将性别、年龄、体重、身高、主要心血管危险因素、胶原或弹性纤维疾病、体重指数和体表面积与相应的图像进行匹配并匿名。这项描述性、回顾性、观察性单中心研究是根据法国大学医院涉及人类受试者的医学研究的伦理原则进行的。 CT扫描分析47例(82%)初始扫描是在我院进行的。其余的是其他的医院进行的，在入院时被认为质量足够好，不会再次发生。8名患者(14%)在心脏舒张期获得数据后进行了心电图门控。所有扫描均采用512 × 512矩阵，质量足以进一步分析(切片厚度中值:1.25毫米，管电压中值:120千伏，管电流中值:347毫安，视野中值:403毫米，准直中值:1.25毫米，间距中值:1.375，旋转时间中值:0.7秒，探测器中值:16，中值剂量-长度乘积和动脉期容积ct剂量指数(CTDiVol):972  mGy. cm)。厘米和15.76  mGy. cm，中位对比体积:100毫升，中位对比浓度:400  mg. ml−1)。 扫描在General Electric Advantage Work-station上进行分析，使用基于两个管腔密度差异的主动脉真腔半自动分割仪器。测量由一个操作员完成。进行了主动脉弓的曲线重建，并自动确定了真实管腔的中心线，因为血流的中心线已经用于评估胸支架移植物的移植或主动脉夹层的形态。参考点和测量值基于以前对正常弓的解剖学研究中使用的参考点和测量值。被称为“主动脉弓”的分析段从右肺动脉血流(A)中间水平的升胸主动脉的真实管腔中心延伸到降主动脉的相应点(D)。在中线(图1)上定义了以下内容:(1)中线的最颅点(主动脉弓顶点)(点C)，(2)中线的点位于头臂动脉干的前边缘、左颈总动脉的后边缘和左锁骨下动脉的后边缘(分别为BCT、LCCA和LSCA)，以及(5LSCA点下游5厘米处对应于近端降主动脉的点(5LSCA)，因为它代表了腔内移植物的可能着陆区。点Cp是C在AD线上的正交投影。

测量曲线长度是沿着主动脉弓(A-D)和不同节段的先前中心线自动测量的(当C位于LSCA上游时，LSCA-C节段为负)。使用A、C和D的坐标(因此在ACD平面中)，计算直线横向AD、上升AC和下降CD长度、拱形高度(CCp)和位移(ACp/CpD比，见图2)，以及ACD三角形中的角度。测量了在A、BCT、LCCA、LSCA、5LSCA和D的总主动脉、真腔和假腔的表面积(用真腔的自动测量、总主动脉的手动轮廓绘制和通过计算假腔的这两个测量之间的差异)。 与健康受试者的比较使用相同的参考点，将有夹层的主动脉弓的生物测定测量值与以前获得的“正常年龄”主动脉的值进行比较。这些测量值是对344名患者(182名男性)进行的，这些患者接受了医院部门要求的对比增强胸部CT扫描，没有心血管疾病，CT扫描上没有血管疾病(除了无并发症的动脉粥样硬化瘤)，也没有心脏或胸部手术史。 假腔的分析还研究了假腔的入口位置、假腔的位置及其旋转。如果入口点可见，则评估BCT和这些入口点之间的曲线长度，当入口点位于BCT上游或下游时，分别表示为负或正。在BCT、LCCA、LSCA和5LSCA处，内膜瓣与主动脉壁的连接部位以及不同管腔相对于这些连接部位的位置被放置在垂直于血流的钟面上，12点钟位于较大的弓形曲线上(图1)。假腔的位置由对应于假腔弧中间的时钟位置定义；这些位置被分成4个象限，每个象限3小时，以12点(上象限)、6点(下象限)、3点和9点(侧象限)为中心。通过跟随参考点之间的假腔的时钟位置的变化来确定假腔旋转(图3)，并除以这些点之间的曲线长度来获得旋转速度。 数据分析除非另有说明，分类变量被描述为频率和比例，而连续数据被表示为平均标准差。通过正态性检验对连续变量的分布进行了系统的评估。alpha风险设定为5%，无需对多次测试进行修正。在不同的测量点之间，通过方差分析进行均值比较，通过Fisher’s  exact  tests比较分类变量。表征正常和有夹层的主动脉的连续变量最初通过Student’s t-test或Wilcoxon test进行比较，适当时不进行调整。一项额外的分析是用一个广义的线性模型进行的，该模型通过直接的三元标准化对年龄、性别和体重进行了调整。为每个生物特征计算原始和调整后的夹层比值比

结 果 分析了57名患者(45名男性)的扫描结果(平均年龄:65±14岁)。50名(88%)接受手术的患者的临床数据完整(表1)。 主动脉弓表2显示了主动脉弓曲线和直线的长度、弧度和角度。可以看出，主动脉的动脉粥样硬化面积沿弓的变化很大(p < 0.001)，从BCT的1418± 421 mm2减少到LCCA的961± 259 mm2，LSCA的803± 205 mm2和5LSCA的868± 255 mm2。顶角的分布呈单峰型，没有两个明显的成角群体，尽管4例(7%)患者的顶角小于60°。在未经调整的分析中，有夹层的主动脉弓的直线横向和上升长度明显长于正常弓(分别为p = 0.001和p = 0.038)，降主动脉的曲线长度也是如此(p = 0.004)。调整后，这些差异不再显著。调整后，未调整分析中的其他显著差异仍然显著。在调整后的分析中(表3)，尽管BCT-LSCA节段的曲线长度在有夹层的主动脉和正常主动脉之间以及主动脉上干之间的距离没有显著差异，但有夹层的弓比正常弓长。在BCT，有夹层的升主动脉的曲线长度比正常主动脉长，尽管它们的直线长度没有显著差异。相反，有夹层的降主动脉有较长的直线长度，而它们的曲线长度在正常弓中没有显著差异。(D: 1418 421 mm2，N: 701 181 mm2，p < 0.0001)，LCCA (D: 961 259 mm2，N: 554 135 mm2，p < 0.0001)，LSCA (D: 803 205 mm2，N: 482 242 mm2，p < 0.0001)。图4总结了这些差异。

内膜瓣和假腔   27名(47%)患者沿主动脉弓没有可见的入口点(图5)。在25例(44%)患者(BCT上游15例，下游10例)中发现一处内膜撕裂，4例(7%)患者有2处内膜撕裂，1例(1.8%)患者有3处内膜撕裂。第一个“BCT下游”进入点位于24±15毫米处。三种类型的假腔(图6)被识别，由内膜瓣和主动脉壁之间的连接点的数量定义:两个连接点(类型1)、两个以上的连接点(类型2)和没有连接点(类型3)(表4)。假腔的类型可能在两点之间发生变化——15(26%)点在BCT和LCCA之间发生变化，13 (23%)点在LCCA和LSCA之间发生变化，12 (21%)点在LSCA和5拉斯卡之间发生变化。假腔占据主动脉的比例因测量点而异(p < 0.001)。假腔在BCT和LSCA之间的主动脉中所占的比例逐渐减少，而在5LSCA则增加(表4)。 在BCT，假腔平均分布在上象限和两个侧象限(各约33%)，而它们仅分布在LCCA和LSCA的侧象限(分别为90%和89%的假腔)，并且主要分布在5LSCA的上象限(60%的假腔)。

讨 论 我们人群中明显的男性优势(79%男性)、高血压的高患病率(84%)和60岁左右主动脉夹层的发生率与国际急性主动脉夹层登记处报告的人口统计学特征相似(67%男性、67%高血压患病率、平均61岁发生夹层)。 有夹层的主动脉弓形态在这项研究中，我们发现有夹层的主动脉弓的平均长度为155毫米，平均BTC-LSCA距离为35毫米。Rylski等人报告了有夹层的主动脉弓上该节段的类似长度(41毫米)。根据调整后的数据，有夹层的主动脉弓的顶点比正常主动脉高6毫米，且更靠前(分别在整个弓和主动脉上干的起点)。据我们所知，顶点的这种位移从未被描述过。观察到的升主动脉曲线长度的增加并没有伴随着升主动脉直线长度的增加，这表明在有夹层的患者中，升主动脉在倾斜的“矢状”平面上更弯曲。本文使用的测量点不允许直接测量这种曲率，尽管我们的结果与Rylski等人的结果一致，他们发现有夹层后升主动脉水平的弯曲指数(曲线与直线长度之比)显著增加。类似地，降主动脉直线长度的增加而没有降主动脉曲线长度的增加表明，在有夹层的患者中，降主动脉的曲线较少。 由于缺乏主动脉夹层之前的主动脉弓形态数据，我们无法确定观察到正常和病变主动脉之间的差异是继发于夹层还是预先存在，在后一种情况下，可能对应于夹层风险较高的主动脉形态。然而，由于主动脉壁继发于主动脉夹层的脆弱性，主动脉夹层组的主动脉预计会更宽，并且来自先前研究的证据表明，主动脉夹层前的主动脉弓直径通常是正常的:在IRAD，只有6.8%的患者有已知的预先存在的主动脉动脉瘤，在Rylski等人的研究中，只有一名患者(1.6%)在主动脉夹层前的主动脉直径大于5.5厘米。Rylski等人还认为，夹层长度的差异是次要的。 假腔形态我们发现假腔占据了主动脉的47-65%，尽管在我们的研究中不能分析内膜瓣的收缩和舒张运动，然而Weber等人报道了主动脉被真腔占据的比例在心动周期中(在降主动脉中)可能从大约15%到25%变化。这可能部分解释了与Sobocinski等人的测量结果的差异:在他们的研究中，根据直径计算的假腔占据的主动脉比例在主动脉的21%和30%之间变化(假设主动脉和真腔是圆形的)。然而，我们的研究评估的是SAs而不是直径，后者对管腔形状的变化不太敏感。 之前已经描述了多个假腔的存在，尽管大部分是在以前有夹层发生的患者中。多个内膜瓣连接点，几种假腔轮廓，可能代表同一个假腔的局部分割，因为真腔通常在更大曲率的主动脉上干附近变得固定。Nagamine等人在CT方面描述了在BCT和LSCA的大约40%的A型主动脉夹层中“双侧”假腔的类似截面，在72%的病例中与主动脉上干的夹层延伸相关。 研究局限性由于研究的回顾性，选择性偏倚的风险受到系统纳入符合选择标准的患者的限制。在超过87%的病例中，登记涉及数据库交叉参考和临床信息。内膜瓣连接处的截面位置的相对定义使得难以确定不同管腔相对于标准解剖位置的位置。然而，由于主动脉弓的不均匀形态，一个固定的参考点不可能在患者中进行均匀和可比的测量。内膜瓣位置的收缩和舒张变化可能影响了假腔的内径以及检测到的进入部位的位置和数量。最后，通过比较正常主动脉弓的整个管腔和有夹层的主动脉弓的真实管腔，结果可能会有偏差。然而，这是一个比整个有夹层的主动脉弓更保守的比较，有夹层的主动脉弓的形态更广泛地受到夹层时膨胀的影响。因此，与正常主动脉相比，真腔的形态变化更有可能代表预先存在的差异，而不是由夹层引起的差异。

结 论 我们的研究为A型主动脉夹层提供了一个主动脉弓测量的系统汇编，其中大部分都没有很好的或没有以前的文献。我们发现有夹层的主动脉弓比正常的主动脉弓更长更高，顶点更靠前。假腔优先顺时针旋转，其旋转似乎沿主动脉弓逐渐减少。这些发现可能有助于改进现有的腔内装置，并有助于未来装置的设计

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