Paulo Ernando Ferraz Cavalcanti, et al. Three-step preoperative sequential planning for pulmonary valve replacement in repaired tetralogy of Fallot using computed tomography. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2020
摘 要
背景：
我们的目标是比较基于标准计算机断层扫描(CT)的策略，“三步术前序贯计划”(3步PSP)与传统计划方法在法洛四联症术后肺动脉瓣置换的结果。
方法：
我们对匹配组和未匹配组进行了回顾性研究。三步PSP包括开胸，体外循环(CPB)和主要手术步骤，使用标准的3D视频。比较手术时间(切皮至建立CPB、CPB时间、CPB结束至缝皮结束和主动脉阻断时间)以及术后住院时间和住院死亡率。
结果：
82名患者(49%为典型的法洛四联症)接受了手术(85%为同种肺移植)，住院死亡率为1.22%。比较三步PSP组 (n = 14)和常规手术组(n = 68)。术前基线资料无统计学差异。在总手术时间(P = 0.009)、切皮至建立CPB时间(P = 0.034)和主动脉阻断时间(74±33 vs 108±47min；P = 0.006)，三步PSP组有一定优势。比较了8对经匹配患者的总手术时间(263±44 vs 360±66min；P = 0.008)，CPB时间(123±34 vs 190±43min；P = 0.008)和术后住院时间(P = 0.031)，三步PSP组更具优势。
结论：
法洛四联症矫治术后患者行肺动脉瓣置换术，利用标准的基于计算机断层扫描策略的术前评估，即三步PSP，与更短的手术时间和更短的术后住院时间相关。
讨 论
本研究与Goldstein等人的研究一致，在无标准条例的情况下，术前应用CT评估与未进行CT评估对比（364例患者，137对比227），术后死亡率没有明显差异但CPB 时间(90.1 ± 34.2 vs 110.1 ± 63.8; P = 0.002)及主动脉阻断时间(62.6 ± 23.7 vs 74.8 ± 38.0; P = 0.003),有明显差别。
Kirmani的meta分析囊括了4个回顾性队列研究，术前应用CT评估（369例）与未进行CT评估（531例）进行对比，一方面，死亡风险，再次干预，肾功能衰竭，阻断时间无明显差别，另一方面，另一方面，卒中风险降低[相对风险0.42，95%置信区间(CI)0.19–0.93；P = 0.03]及主要并发症(相对风险0.65，95% CI 0.47–0.88；P = 0.006)。作者建议术前进行横断面成像，以降低心脏再手术并发症的风险。
需要强调的是，两项研究中的患者都是在10年前接受手术的。从那时起，CT扫描和3D后处理技术有了长足的发展，使得在一些中心使用3D重建进行手术计划变得很常见，包括使用打印技术。
考虑到上述研究以及我们的发现，我们认为使用CT进行手术计划是改善手术护理的一个重要工具。
“3步PSP”
使用3步PSP进行手术的患者显示出更短的总手术时间和切皮-建立CPB时间以及更短的主动脉阻断时间，而计划外手术事件的数量没有增加。此外，在我们的匹配比较分析中，接受3步PSP的患者显示CPB时间和结束CPB时间至缝合皮肤的时间以及术后住院时间更短。
尽管近年来成人先天性心脏病患者围术期护理有所进展，但CPB时间和主动脉阻断时间仍被确定为阴性结果的独立预测因子，这一点已由Haapanen等人证明。在他们的1093名连续患者(1998年至2015年)队列中，包括280名TOF患者的肺动脉瓣置换，CPB时间是多元logistic回归 (OR1.11，95% CI 1.06-1.16；P< 0.001)和ROC特性曲线(曲线下面积0.716，95% CI 0.65–0.78；P= 0.001) 的预测因子。
在3步PSP组中发现的手术时间更短可能反映了手术团队的更大信心，因为该方法提供的术前成像解剖数据更多。我们认为，解剖成像数据可能促使手术过程更流畅，从而缩短时间。此外，主刀医生和助手都不知情会密切评估手术时间。这一事实强调了我们的手术计划方法可能有助于缩短手术时间而不增加术中手术并发症数量的观点。
考虑到我们的技术是由巴西和德国的合作外科医生开发的，我们推测，当该手术用于发展中国家的患者时，缩短手术时间和术后住院时间可能代表临床结果的潜在改善领域。
“3步PSP”练习
近年来，全球范围内先天性心脏病患者的手术复杂性不断增加，需要更多的术前信息和提高影像学检查质量。越来越需要诊断和手术之间的中间阶段，尤其是在培训新一代外科医生的中心。我们认为，手术计划具有很大的教育价值，我们的三步法侧重于根据图像创建整个手术的真实路线图。
3步PSP方法是基于使用体绘制进行三维重建而开发的，体绘制是一种众所周知的后处理技术，广泛用于临床诊断实践。从我们的角度来看，我们的方法可能在创建临床和手术团队之间的“通用语言”方面发挥重要作用。每周跨学科会议以直观的图像讨论患者，提供了学习和合作的环境。
作为成像发展自然过程的一部分，随着后处理软件和功能强大的笔记本电脑的日益普及，3D重建技术越来越接近外科医生，我们看到了在全球(包括发展中国家)实现三步PSP再现性的有利前景。这种工具，再加上高清显示器的不断发展，将代表着我们在术前向患者解释细节的方式，以及计划和操作方式方面的一场真正的革命。
