Ali El-Sayed Ahmad, et al. Is More than One Hour of Selective Antegrade Cerebral Perfusion in Moderate-to-Mild Systemic Hypothermic Circulatory Arrest for Surgery of Acute Type A Aortic Dissection Safe?. Thorac Cardiovasc Surg 2017
摘 要
目的：
急性A型主动脉夹层(AAD)的外科治疗仍然是一项具有相当高死亡率和残疾率的挑战。顺行脑灌注(ACP)已得到普及，在复杂的主动脉弓修复术中提供了一种更具生理学意义的脑灌注方法，这种方法通常在AAD的治疗中是必要的。该方法在中度至轻度全身低温停循环(>28°C)下的安全界限尚未确定。因此，本研究调查了选择性ACP患者手术治疗AAD后的临床结果，这些患者的全身循环停搏时间为>60分钟，处于中到轻度低温(>28°C)状态。
方法：
2000年1月至2016年4月，63例AAD患者在中轻度全身低温(>28°C)下应用选择性ACP进行手术治疗，术后ACP延长，停循环时间延长。患者平均年龄59±15岁，男性39例(62%)。半弓置换13例(21%)，全弓置换50例(79%)。冷冻象鼻技术9例(14%)，岛状吻合6例(10%)，象鼻技术3例(5%)。临床数据被前瞻性地输入我们的机构数据库。平均晚期随访6±4年，成功率98%。结果体外循环时间为245min±81min，心肌缺血时间为140min±43min。ACP平均持续时间为74±12min。平均最低中心温度28.9±0.8°C，单侧ACP 44例(70%)，双侧ACP 19例(30%)。重症监护病房住院天数达6.5天。新发急性肾功能衰竭需要血液滤过的患者占8%(n=5)。术后新的永久性神经功能缺损5例(8%)，短暂性神经功能缺损6例(10%)。有一例截瘫。30d病死率为8(n=5)，住院病死率为11%(n=7)。5年总生存率为76.9%。结论我们的初步数据表明，选择性ACP在中轻度全身低温停循环(>28°C)时可以安全地应用于AAD持续时间超过1h。
讨 论
由于腹主动脉病变的复杂性，外科治疗对心脏外科医生来说仍然是一项具有挑战性的任务，在遇到技术困难、复杂的弓部重建和缺乏经验的外科医生的情况下，需要更长的脑灌注和循环停止时间。选择性ACP似乎是AAS期间最安全的脑灌注方法。来自我们和其他机构的几项研究表明，ACP与中到轻度全身低温相结合可以安全和可重复地应用于AAD的手术，并提供足够的神经和内脏器官保护。众所周知，ACP与更好的术后生存和神经预后密切相关。关于需要超过60分钟的全身循环停搏时间的病例(如AAD的AAS)的安全性和有效性的数据在文献中很少见。因此，在这项研究中，我们调查了AAD患者在急诊AAS使用选择性ACP和中温至轻度低温停循环后的结果，这些患者的ACP时间和停循环时间大于60分钟。
在这个队列中，13名患者(21%)接受了半弓置换，50名患者(79%)接受了全弓置换。半弓修复术中ACP和循环停搏的持续时间较长。在这些情况下，有几个因素导致时间延长至60分钟以上。首先，由于主动脉病变的复杂性，主动脉夹层极其脆弱，术中过程在技术上具有很大的挑战性。在一些患者中，由于出血，远端弓形吻合术不得不进行修正。其次，该手术在2000年至2015年期间由不同的外科医生进行，AAD手术的具体手术经验存在很大差异。
关于AAD修复后的死亡率，国际急性主动脉夹层登记处(IRAD)和德国急性A型主动脉夹层登记处(GERAADA)报告的死亡率从13.9%到26.9%不等。此外，GERAADA报告说，在主动脉弓重建时间延长的情况下，1558名患者的30天死亡率增加(总体为16%)，与应用的灌注和温度管理无关。只有101名患者(6.4%)的ACP时间超过60分钟。在这份报告中，当ACP持续时间超过60min时，早期死亡率大约翻了一番，BACP组为26.4%，UACP组为21.6%。这些结果似乎高于我们报道的8%的30天死亡率。我们和来自Bad Neustadt的研究小组报告了1000多名患者在各种主动脉病变的中度到轻度全身低温停循环期间使用选择性ACP进行手术。在这些研究中，ACP超过60分钟的AAD患者的早期死亡率为11%。同一组最近报告的453例AAD患者的30天死亡率为7%。这些结果与我们最近的ACP时间超过60分钟的AAD患者30天死亡率为8%的死亡率相当。有趣的是，De Eusanio等人得出结论，主动脉置换的范围和选择性ACP持续时间大于90分钟并伴有中度低温停循环与住院死亡风险的增加在统计学上没有相关性。在应用ACP之前，低温循环停止25分钟或更长时间与记忆和精细运动障碍有关。在656名接受主动脉手术并深低温循环骤停(DHCA)的患者中，Svensson和他的同事报告说，接受循环停止治疗的患者中风的风险增加。
在我们的系列研究中，选择性ACP时间超过60分钟显示出可接受的神经紊乱比率。术后神经系统并发症如PND发生率为8%，TND发生率为10%。这一系列中有一名患者出现截瘫。该患者接受了常规的涤纶人工血管置换，主动脉上血管被整体植入。在技术上非常具有挑战性，ACP时间延长到135分钟。我们关于PND和TND的研究结果与AAS在应用ACP并全身中低温停循环(MHCA)的AAD中的研究差不多。此外，Fukunaga等人也得到了类似的结果，显示在ACP持续时间<60min和<60min之间，AAD修复后的神经和器官功能没有统计学意义上的差异。Di Eusanio等人的报告未发现ACP持续时间与PND或TND之间的关系。我们认为，术后神经功能障碍的最重要原因是围手术期中断脑/脊髓灌注造成的脑缺血损伤和主动脉及弓上血管动脉粥样硬化碎片移位引起的脑栓塞在手术过程中进入大脑。为避免神经系统并发症，我们将右腋动脉灌注作为首选。通过夹闭无名动脉可以很容易地实施UACP。常规应用近红外光谱(NIRS)测量脑组织氧饱和度。只有在UACP期间大脑血氧饱和度降至基线的75%以下，我们才会立即通过左颈总动脉切换到BACP。在这种情况下，脑灌注从未中断，当必须插入和拔出导管时，左侧颈动脉的血液回流防止了空气栓塞。BACP是2005至2010年间的首选方法。自2010年以来，UACP更多地用于避免在第二动脉插管期间在弓上血管上操作时产生脑栓塞的潜在风险。在本研究中，单侧和双侧ACP在神经功能障碍方面没有显著差异。此外，在压力控制的条件下，在30℃的灌流温度下进行选择性ACP。泵的灌流压力控制在75毫米汞柱。ACP灌流液和高灌流压力相结合，允许从大脑到脊髓的大量侧支循环。这在术中总是可以被证明–血液从降主动脉回流到手术区。此外，除了亚低温对脊髓的保护作用外，我们还试图在完成远端吻合后立即再灌注降主动脉。Di Eusanio等人报告说，使用MHCA需要较短的复温期，从而降低了微栓塞的风险，并获得了更好的神经学结果。
当AAS期间全身循环骤停的持续时间大大超过60分钟时，内脏器官和脊髓的保护仍然是一个重要的问题。只有在FET或ET手术中，在中度全身低温期间，我们通过将连接到动脉CPB线的球囊顶端套管插入降主动脉，通过持续灌注胸腹主动脉和下体来提供足够的保护。基于多项研究，我们认为，尽管循环停搏时间较长，但中度低温可以在循环停搏期间提供足够的脑、脊髓和内脏器官保护。在一项随机研究中证实，24头猪被分配到常温(37°C)、亚低温(28°C)和深低温体外循环(CPB)中，中低温组的炎症反应显著减少，组织器官损伤评分最低。Leshnower等人证明，亚低温的使用并没有增加终末器官缺血性功能障碍，而是一种安全的替代传统的深低温用于全弓置换的方法。此外，Kamiya等人还证明，在全弓置换中，使用亚低温并不会增加终末器官缺血性功能障碍，而是一种安全的替代方法。结果显示，中度下体循环停止患者(26.3±0.9°C)术后炎症反应倾向于低于深下体循环停止患者(23.2±1.2°C)。Pacini等人证明温度不是肾和肝肾功能障碍的独立危险因素。相比之下，温度>25°C是孤立肝功能障碍(总胆红素和转氨酶水平较高)的独立保护因素。此外，在该队列中，未观察到临床相关的肠系膜、肝脏或脊髓缺血的显著发生率。1例出现截瘫，ACP时间135分钟。另1例术后早期发生肝功能衰竭，ACP时间为112分钟。8%的患者出现需要静脉静脉血液滤过的新肾功能衰竭(RF)。Monon等人报道了AAS术后急性RF的发生率为5%-14%。Fukunaga等人报道ACP持续时间为60分钟的RF发生率为13.3%。在最近一系列接受AAS治疗的AAD患者中，18%发生RF，其中10%出现新的症状。这与我们系列中8%的血液滤过率很好地一致。使用选择性ACP进行超过1小时的轻度低温停循环与死亡率、不良神经系统和内脏结局的风险增加无关，这使我们相信这种方法是保护大脑和内脏器官的最好方法，特别是在进行复杂的AAS(如FET、ET和light arch)的情况下。综上所述，我们的初步数据表明，即使在AAD的情况下，在中度到轻度全身低温停循环(≥28°C)期间，选择性ACP也可以安全地应用超过1小时。
