Igor Vendramin, et al. Type A acute aortic dissection with ≥ 40-mm aortic root: results of conservative and replacement strategies at long-term follow-up. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2020
摘 要
目的：
我们评估了急性A型主动脉夹层手术患者主动脉根部保留和置换的长期结果。
方法：
302名急性主动脉夹层术后出院的患者中（1977-2019），124名患者根部大于40mm，其中84名患者（68%，A组）行保留根部手术，40名患者（32%，B组）行根部置换术。B组病人更年轻（57±12岁vs 62±11岁，p=0.07）。根部平均直径47vs43，中重度返流比例65%vs30%。对两组患者平均生存率，死亡原因及再次手术率，平均随访9±8年（6个月-40年）。
结果：
出院患者在5年、10年和15年的生存率在A组为97%(0.89–0.99)、78%(0.67–0.90)和75%(0.64–0.88)，在B组为85%(0.71–0.95)、62%(0.44–0.78)和57%(0.39–0.76)(log-rank.P= 0.2)。A组9例(主动脉瓣关闭关闭不全和根部扩张7例，假性动脉瘤2例)和B组1例(右冠状动脉开口假性动脉瘤)需要再次近端手术，无死亡病例。在5年、10年和15年，主动脉近端再次手术的累积发生率在A组分别为5%、9%和25%，在B组分别为0%、3%和3%(P = 0.02)。在多因素分析中，主动脉根部直径 > 45mm[(HR) 6.8，P= 0.026]和年龄(HR 0.9，P= 0.016)与近端再次手术独立相关。
结论：
急性A型主动脉基层中，根部保留手术显示了可以接受的远期结果。但根部置换术更是一个有效的选择，特别是根部直径大于45mm。
引 言
急性A型主动脉夹层的早期死亡率非常高，二次手术与远期生存率密切相关。目前，可以选择仅仅进行升主动脉置换的手术方式，但大范围进行主动脉置换可以减少二次手术的发生率。尽管在大的医疗中心对近端主动脉进行更广泛的干预并不会增加死亡率，但选择主动脉根部的最佳治疗方案是一个尚未解决的问题。在存在主动脉瓣关闭不全的情况下，目前的指南建议在主动脉夹层至少涉及一个主动脉窦时，进行主动脉瓣保留手术和主动脉根部置换术。既往针对主动脉保留根部的手术数据量有限，随访时间短、根部直径没有并没有考虑在内且均一性不好，本篇研究评估了主动脉根部大于40mm的主动脉夹层患者行保留根部或者根部置换手术的远期大于20年的结果。
（手术方法策略选择在方法部分。手术方式的选择主要受夹层部分主动脉的解剖和形态学影响。主动脉根部直径小于45，瓣膜正常，行保留主动脉瓣的升主动脉置换术。无冠窦受累或者左右窦部分受累，夹层比较局限的患者，可以行主动脉壁的成型。主动脉根部扩张，直径45-50mm的患者，手术策略根据主动脉根部解剖特点及手术医生经验决定。主动脉根部直径大于50mm，行改良bentall手术。）
讨 论
伴随着手术死亡率的逐渐降低，急性A型主动脉夹层患者的治疗有了很大的进展。AAAD是公认的外科急诊，因为任何治疗延迟都会导致高死亡率。
单独替换升主动脉是风险较低的最简单的方法，但它可能会使患者面临再次手术的风险，主要是由于夹层的进展、假腔的扩大和主动脉根部扩张。
虽然急性A型主动脉夹层的手术死亡率在各个中心之间并不相同，但主动脉根部手术的近端置换的远期效果仍然需要考虑。许多研究进行了近期及中期的随访，强调了再次手术的风险因素，包括二瓣化畸形、主动脉根部直径增宽及年龄小于70岁。
虽然正常或严重扩张(> 50毫米)的主动脉瓣可能是保留或替换主动脉瓣的明确指征，但主动脉瓣仅中度扩张并部分受累是最佳手术选择仍不确定的情况。
事实上，目前针对慢性主动脉瘤的指南表明，对于升主动脉直径4-5.5cm的患者，需要一些特定的因素（例如结缔组织病、合并主动脉瓣疾病）才能开始行置换手术。相反，在还可以考虑其他特征的情况下，如主动脉窦夹层的扩大或冠状动脉口的受累，并未指出替代急性夹层患者主动脉根部置换术的合理直径值。
这篇研究为了避免可能出现的偏倚，仅纳入了升主动脉中置换窦管交界以上部分手术的患者，对照组也仅仅是改良bentall手术或者cabrol分流术的患者，评估了两组的远期结果。
在以前的研究中，纳入了主动脉根部直径过大或者没有列出主动脉根部直径，可能会影响结果的一致性。出于这个原因，我们只考虑AR > 40毫米的患者；
为了防止术前单用超声或者CT带来偏差，研究人群术前CT和超声都应用。根部重建窦部的时候由于使用了加固技术，可能使主动脉根部直径减少。
目前的经验提供了一些有价值的结果，在长期随访中，通过比较两组患者有和没有主动脉根部置换。首先，A组(77%)的晚期生存率优于B组(57%)，这是因为与初始手术无关的晚期死亡发生率较高，因为两组的心血管死亡人数相同(表5)。Sievers等报告了与保留瓣膜的主动脉瓣置换术患者相比，接受保守性主动脉根部的升主置换术患者的类似长期结果。
第二，在A组中观察到较高的再次手术发生率，主要是由主动脉根部扩张的进展和主动脉瓣狭返流的加重引起的。在多因素分析中，近端再次手术的唯一危险因素是动脉直径> 45毫米。然而，近端再次手术的数量相当低(15%)，表明在动脉直径< 45毫米的出院患者中，进一步显著扩张的风险可以忽略不计；事实上，在最近一次随访中，无再手术患者平均动脉直径为43±1毫米。
第三，当夹层累计到主动脉窦时，修复更复杂，特别是如果所有的窦都涉及，在这种情况下，通常需要根部加瓣膜置换。在AAAD中，无论受影响的窦的数量如何，我们总是进行保留根部治疗。在没有冠脉灌注不良或者严重根部扩张的情况下，大于2个窦的保留根部的手术并不增加远期手术的风险。但无论是否同时置换瓣膜和升主动脉，bentall手术联合机械瓣远期效果都很不错。已有研究表明，保留瓣膜VSSR的主动脉瓣置换术也是可行的。我们最近还将这种技术应用于A-AAD患者，由于迄今为止进行的这种手术数量较少，因此不包括在本分析中，我们认为保留瓣膜的主动脉瓣置换术对A-AAD患者很有吸引力，但在这种情况下，它在技术上更具挑战性，而且可能后期结果更不可预测，因此应该留给特别有经验的外科医生。
第四，尽管有报道称再手术死亡率在6.4%到23.5%之间，我们研究的病人没有一个死于再次手术。这可能是由于这种二次手术都是由经验更丰富的高年资医生完成的。所以，即使我们这一组病人二次手术中没有死亡，但也不能表明这是支持保留根部手术的理由。任何二次手术对病人来说都是沉重的负担和挑战。
结 论
保留根部的主动脉置换手术简单有效，风险也低，可用于大部分患者，但是对于主动脉根部直径大于45mm，主动脉根部夹层复杂，bentall手术机械瓣可能更有效。我们的数据似乎支持那些主张将风险最低的手术作为AAAD的初始治疗的人，特别是经验不足的外科医生，保留主动脉根部手术远期结果还算满意，尽管近端再次手术的风险较高，但可以在相当低的风险患者中选择性地进行。A-AAD修复的外科策略应根据患者特征、解剖特征和外科专业知识进行调整，以提供最佳的早期和晚期结果。
