【解析】微小化膜式氧合器在低龄低体重患儿体外循环术中的应用

随着心外科技术的不断进步，心外科手术逐渐向复杂、低龄、低体重婴幼儿发展，这就要求与之配套的体外循环管理水平不断提高、改进。婴幼儿不是成人的缩小版，其病理生理特点与成人有很大不同，尤其低龄、低体重婴幼儿各脏器发育不成熟，对ECC的耐受性差，随着ECC人工心肺机智能化及人性化，以及婴儿型膜肺预充量降低及综合性能不断改进，使得新生儿及小婴儿ECC预充量可通过物品的选用直接减少术中用血量，节约用血，并减小ECC对机体的影响。

广州心研所回顾分析2015年3月至10月157例体重≤10kg患儿ECC手术。传统组（C组，ｎ＝73例）采取传统ECC系统；微小化组（M组，ｎ＝84 例）采用微小化 ECC系统，记录围术期血气指标、围术期输血量、术后24ｈ胸液量、呼吸机辅助时间、ICU停留时间。

• 两组均无死亡。M组平均每例术中及术后红细胞用量均显著少于C组；M组中有51例实施了无输血ECC，17例住院期间零输血。

• 两组24ｈ胸液量无显著性差异。M组术后机械通气时间和 ICU留时间显著低于C组。

对体重≤10kg先天性心脏病手术患儿使用微小化ECC系统，能显著减少ECC中及围术期输血量，甚至可达到围术期零输血，并对患儿术后恢复有积极作用^[1]。已有报道通过选用新一代专业体循设备将新生儿及小婴儿的预充量降250ml^[2]。

现将昆明市儿童医院2018年1月至2019年1月的40例6kg以下婴幼儿心脏手术体外循环（ECC）管理经验总结如下:

心胸外科在体重<6kg的患儿，完全性大血管转位TGA1例、肺动脉闭锁3例、完全性肺静脉异位引流(TAPVC)4例，部分性肺静脉异位引流(PAPVC)10例、法洛四联征(TOF)4例、室间隔缺损VSD+房间隔缺损(ASD)+动脉导管未闭(PDA)5例、室间隔缺损VSD+房间隔缺损(ASD)11例，室间隔缺损（VSD)+动脉导管未闭(PDA)12例。体外循环术中选用的膜式氧合器，其静态预充量为31ml,氧交换率45ml/L,二氧化碳交换率38ml/L膜式氧合器。我科临床应用的膜式氧合器，在满足较低预充量需求的同时，因氧交换率需达到45ml/L,二氧化碳交换率达到38ml/L，可较好的保证术中的氧合效果。

ECC方法和管理

1.物品：选用微小化膜式氧合器，ECC管道采用新生儿型ECC管道，除泵管管径为1/4英寸，其余管道管径为3/16英寸；安装时膜肺抬高，以缩短管路路径；超滤器常规安装，负压辅助静脉引流此装置于并行循环开始后启动、于并行循环结束前关闭。

2.预充方式：预充液成分为乳酸林格氏液350mL，进行管道预处理后，加入PRBC1.5u，同时通过动脉微栓过滤器径三通接口排出多余的预充液体，维持膜肺液平面在100mL左右，再加入25％白蛋白50mL、地塞米松5mg/kg、5％ NaHCO5mL/kg、乌司他丁1u、呋塞米1mg/kg。根据转流前的血气分析，计算所需要PRBC量，预计维持术中红细胞比容 (HCT)目标值为28％左右。

3.并行循环方式：并行循环流量120~160ml/(kg.min)，体外循环降温后转流量100~120mL/(kg·rain)，复温时流量120~160mL /(kg.min),肛温降至32~ 35.5℃，术中行静脉血氧饱和度(SvO2)、血气电解质和红细胞比容(HCT)监测。

4.心肌保护：均采用HTK液60ml/kg，匀速灌注6min，单次灌注。

5.超滤使用方法：复温后膜肺平面及灌注压允许的情况下常规超滤(静脉总干一泵一超滤器～膜肺)，流量15~30mL/min。在ECC结束循环稳定后采用 A—V改良超滤(升主动脉一泵一腔静脉)，流量5~10mL/(kg.min)，时间约10min。本组40例体重<6kg患儿除两例术后低心排死亡，其余均治愈出院。

综上所述，对于体重低于6 kg低体质量婴幼儿ECC术后，自身血容量/预充量比值(A/P)对毛细血管渗漏综合征 (CLS)有预测作用，即当A/P比值≤1．285时，ECC术后易发生CLS^[3]，手术风险高，为减轻ECC引起的毛细血管渗漏综合征（CLS），通过改善ECC硬件设备，选用预充量小的优质膜肺，改小、缩短管道，减少预充量，减少术中同种输血，既可以有效的节约用血，减少输血费用,减轻组织水肿，同时能减轻炎性反应，加上婴幼儿专业的体外循环管理及新一代专业体循设备，使ECC对机体的影响降至最低，提高低体重危重先天性心脏病患儿的术后生存率。

参考文献：

1. 陈萍，雷迪斯，章晓华，陈寄梅，庄建微小化体外循环管路减少新生儿及小婴儿术中用血及炎性反应 [J]．中国体外循环杂志，2010，8(3)：136—139．

2.刘怀普，丁以群，吴柯叶，张青等微小化体外循环对婴幼儿心脏我科超快通道麻醉的影响 [J]．中国体外循环杂志，2019，(017) 003.

3.刘宇，王宏鑫，宋恒昌，等．自身血容量／预充量比值对婴幼儿体外循环后毛细血管渗漏综合征的预测意义 [J]．中国体外循环杂志，2013，11(4)：200—203．