JVS丨B型胸主动脉夹层选择开放手术还是血管内治疗：系统综述和meta分析

Amer Harky, et al. Systematic review and meta-analysis of acute type B thoracic aortic dissection, open, or endovascular repair. Journal of Vascular Surgery 2018

摘要

目的：本研究旨在对比急性B型胸主动脉夹层的血管内修补和开放手术修补的围手术期特征和死亡率。

方法：从4个数据库（PubMed, Embase, Scopus, and Ovid）全面搜索并鉴别所有已经发布的对比急性B型胸主动脉夹层腔内修补和开放治疗的数据。数据的评估截止到2017年6月。用相关统计方法分析提取数据的95%置信区间。

结果：综合9篇研究，共计18193名患者。开放手术的患者更年轻（平均，61.3 ± 9.3 岁 vs 66.6 ± 12.5 岁；P < .00001）。术后休克和截瘫比例相近（分别为P = .71 和 P = .81）。然而传统手术组的神经系统并发症则更频繁（6.9% vs 4.8%; P = .006）。手术和术后1年的全因死亡率也是开放手术组更高（分别为18.6% vs 7.4% [P < .0001] 和 24.3% vs 14.3% [P < .0001]）。而在第5年时，这两组的数据相近（46.7% vs 49.7%; P = .21）。在第1年，血管内修复组的再次介入的发生率更高（15.4% vs 5.5%; P = .004）。

结论：该研究结论是，对于急性B型胸主动脉夹层而言，血管内介入在早期更受益。然而，这一发现没有得到长期随访数据的支撑。似乎对于所有的神经系统并发症而言，血管内修复都是更有利的。为了更好地解析这两种方法，还需要长期的对比数据和研究。

讨论

本系统回顾和meta分析比较了开放手术和TEVAR（胸主动脉腔内修复术）对ATBTAD（急性B型胸主动脉夹层）的治疗，对两种治疗方法的现有证据进行了全面分析。这个18193例患者的研究显示，年轻患者的开放手术显著更多（平均，61.3 岁 vs 66.6 岁；P < .00001）。年纪大的患者往往考虑到因存在基础疾病而不适合开放手术，这一发现并不奇怪。

Afifi等人的一项89例患者的ATBATAD开放和研究，显示出了TEVAR和开放手术的死亡率差异（log-rank, P ¼ .003），早期（13.5% vs 11.5%），1年（68% vs 69.2%），5年（42.5% vs 47.2%）。Tsai等人做了一个没有统计学分析和意义的报道，显示TEVAR的1年死亡率比开放手术更低，而3年死亡率更高（住院死亡率分别为12% vs 29%; 1年为11.1% vs 4.2%;3年为23.8% vs 17.2%）。Luebke等人将1951例开放手术和TEVAR的患者住院死亡率和晚期预后进行了对比，他们得出结论TEVAR组的住院死亡率更低（P ¼ .001）。其他研究也报道了两种不同技术的住院和晚期死亡率，结果各有不同，多数研究没有统计学差异。

我们的研究报道的死亡率与Fattori等人在急性主动脉夹层国际注册数据库(IRAD) 的研究结果一致，并表现出了相似的住院死亡率（TEVAR 10.6%，开放手术33.9%; P ¼ .002）。死亡率逐渐靠近的原因可能是TEVAR的后期并发症，例如支架失效和假腔形成，这是一个明确的死亡预测因素。尽管高龄（≥70）是一个住院死亡率的预测因素，而TEVAR又更多在老年患者人群，TEVAR的住院死亡率依然比开放手术更低，这可能表明我们低估了TEVAR早期的生存获益。

在血管内修复和开放手术的治疗过程中，神经系统并发症也得到了关注。既往的研究是不太明确的，一些报道指出TEVAR的神经系统并发症发生率更高，而其他的研究又显示出相反的结论。在我们的研究中，我们发现发生率没有区别，术后截瘫的（开放2.9%vs TEVAR, 1.3%; P ¼ .81），中风（开放4.7% vs TEVAR, 3.7%; P ¼ .71）。与这些研究相比，我们的样本量更大，并且包含了不同国家的患者人群，因此，我们的结果理应具有更广泛的意义。

ATBTAD术后也会有血管并发症，尤其是TEVAR。既往的研究也是对开放手术和TEVAR相对血管并发症发生率没有明确的结论：Luebke等人的研究显示TEVAR降低了血管并发症（P ¼ .036)，而Hao等人的研究没有发现这种差异。Fattori等人在急性主动脉夹层国际注册数据库(IRAD)的研究比较了TEVAR和开放手术，但是没有发现肠系膜缺血/梗塞（分别为7.4% vs 4.9%; P ¼ .70）、下肢缺血（分别为3.6% vs 5.0%; P > .99）方面的差异。我们的分析在开放和TEVAR的术后血管并发症发生率方面没有显示出显著差异（13.0% vs 7.3%; P ¼ .63）

对于这类临床病例选择治疗策略（药物、腔内治疗、开放手术）时，分层风险对于提供满意和安全的结果至关重要。文献已经证实，急性B型主动脉夹层的药物治疗具有令人满意的结果，尤其是没有出现立即威胁生命的并发症，例如快速扩张、破裂或者灌注不良。因此，一旦确诊ATBTAD，应该立即开始药物治疗。相反，如果有证据表明存在器官灌注不良或者破裂的风险，应该立即对此类患者进行手术干预。在面对复杂的ATBTAD时，TEVAR比开放手术更值得推荐，此外，TEVAR明确可用于简单ATBTAD的高危患者。