进展 | 肥厚型梗阻性心肌病的不同病理类型与其临床特点

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肥厚型心肌病（HCM）是一种心肌纤维结构改变的遗传性疾病，常表现为左心室不对称性肥厚。HCM包括多种病理学特征，如肌细胞肥大、肌细胞排列紊乱和间质纤维化，对于肥厚型梗阻性心肌病患者常使用室间隔切除术(Morrow手术)改善患者预后。

目前尚缺乏组织病理学表现与临床特征、室间隔切除术后预后之间关系的可靠证据。近期发表在JACC上的一篇研究探究了这一问题。

研究设计

作者回顾性收集了2000年至2016年间1836例梗阻性HCM患者的心肌标本的病理结果：从手术切除标本的临床病理学报告中分别收集肌细胞肥大、肌细胞紊乱、间质纤维化和心内膜增厚的程度，并根据评分进行量化，每项测量的异常程度按分为无、轻度、中度或重度，其中肌细胞肥大分为轻度、中度或重度。 研究的主要终点是死亡事件发生，次要终点是包括短暂性脑缺血发作/卒中、充血性心力衰竭和心肌梗死的复合心血管事件终点。同时还对心肌病理学、影像学、心律失常、血流动力学改变、基因改变及死亡等临床特征进行了逐一分析。

 研究结果

研究最终纳入了1836名患者，平均年龄54.2岁，53%的患者合并高血压。 组织病理特征 HCM的组织病理学特征包括心肌细胞肥大、心肌细胞排列紊乱、间质纤维化、心内膜增厚等。97.3%的患者存在中度以上的心肌细胞肥大，其他病理改变多为轻中度。 病理改变严重程度无性别差异，但与手术时年龄存在显著相关性。年轻患者心肌细胞肥大和排列紊乱较严重 ，而年纪较大的患者间质纤维化和心内膜增厚较显著 。

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图1

影像学特征 术前经胸心脏超声测量的室间隔厚度及左心室质量指数 （MI）与心肌细胞肥大的程度相关性不大 (相关系数分别为0.19，0.15 p均<0.001)，未发现后壁厚度与心肌细胞肥大的程度的相关性。术前心脏磁共振提示的钆延迟强化(LGE）与间质纤维化显著相关(p <0.001)，但与心内膜增厚无关。

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图2

心律失常、血流动力学与病理改变的联系 对于HCM的不同病理类型与心律失常及血流动力学改变之间的关系来说，研究者关注了房颤和ICD植入病史与病理改变程度之间的关系。术前房颤 与心肌细胞肥大、排列紊乱几乎没有关系，但与间质纤维化、心内膜增厚更严重有关 。此外，ICD植入与更高程度的心肌细胞肥大、肌细胞排列紊乱和间质纤维化呈正相关 。舒张功能变量，包括二尖瓣内侧环运动的最大速度(E’Value)、早期跨二尖瓣血流峰值(E-wave)、晚期跨二尖瓣血流峰值(A-wave)和E-wave减速时间，均与除了肌细胞紊乱之外的病理改变存在相关性。

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图3

基因异常与组织病理学 研究者共得到了256名患者的遗传学资料，其中62例被归类为携带致病基因/可能致病基因（P/LP）突变，26例为意义未明确（VUS）突变，余168名为基因型阴性，上述三组人群的心肌细胞肥大、间质纤维化或心内膜增厚程度无差异，但对于存在心肌细胞排列紊乱的患者，携带P/LP突变者比携带VUS突变或阴性基因型心肌细胞紊乱程度更大 (中重度比例42% vs 15% vs20%；p=0.022)。 病理类型与预后 对于死亡率与组织病理学之间的关系：心肌细胞肥大程度和心内膜增厚分别与死亡率降低独立相关 ，肌细胞紊乱和间质纤维化与术后生存率无显著相关性。 与死于非心血管相关原因的患者相比，心血管相关原因死亡的患者在手术时更有可能表现出较大程度的心肌细胞肥大，但在心肌细胞紊乱、间质纤维化和心内膜增厚方面没有显著差异。

 临床启示 

本研究中发现： 1.影像学检查进行的心肌成像是一种评估心肌纤维排列紊乱的有效方法； 2.对心肌细胞进行病理分析后，发现手术时年龄较轻与心肌细胞排列紊乱程度更高有关 ； 3.心肌细胞紊乱程度更高与心脏性猝死风险显著相关 ； 4.对于终点事件分析，严重的心肌细胞肥大与全死亡率降低和细胞功能损害程度较轻相关 ，然而，死于心血管疾病的患者，细胞肥大程度更高 。这可能是因为发现严重细胞肥大的患者更年轻，不太可能有非HCM死亡（HCM患者死亡的主要原因）； 5.通过植入ICD进行干预及通过室间隔切除术缓解左心室流出道梗阻可能会提升HCM患者的生存率，故该研究的结果并不代表HCM的自然病程。

来源：

Myocardial Histopathology in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2021 May 4;77(17):2159-2170.doi: 10.1016/j.jacc.2021.03.008.

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