感染性心内膜炎外科手术同期行脾切除是额外危险因素吗？

Payam Akhyari, et al. Is simultaneous splenectomy an additive risk factor in surgical treatment for active endocarditis? Langenbecks Arch Surg 2012

摘要

目的：脾脓肿的形成是活动性感染性心内膜炎一个严重的并发症，脾切除是推荐术式。但是，脾切除的最佳手术时机尚未定论。本研究的目的在于评估活动性心内膜炎同期行脾切除和瓣膜手术的作用。

方法：在202例连续性心内膜炎的患者中，有18例在术前腹部检查中发现有脾损伤，这些人被分到同期行心脏手术和脾切除手术组（A组），并和无腹部阳性体征只进行心脏手术的病人形成对照（B组，n=184）。

结果：术前人口学特征、插管时间和延长通气未见明显差别（性别、年龄、NHYA等级、糖尿病、冠心病、二次手术、肥胖、抽烟）。B组术后有23例死亡病例（12.5%），A组无死亡病例。180天A组生存率明显高于B组（94.4%vs67.9 p=0.016），尽管这个数值并未达到统计学意义（log-rank测试，p=0.073）。多因素cox比例危险系数回归分析提示年龄>50岁（[HR] 3.327, 95% CI 1.279–8.650）和NYHA>3级(NYHA III or IV: HR 3.117, 95% CI.119–8.683, p00.030; NYHA IV: HR 3.678, 95% CI 1.984–6.817, p<0.001)是180天病死率的独立危险因素。同期行脾切除则是保护因素（HR=0.171, 95% CI 0.023–1.255）。

结论：同期行瓣膜和脾切除手术是活动性感染性心内膜炎并发脾损伤的一种方法，并且180天的病死率低。尽管存在脾损伤和剖腹手术额外的损伤所带来的预期中的风险，鉴于早期病死率和6个月病死率，病人同期行脾切除手术有良好的预后效果。

讨论

目前对于这两个问题的正确答案一致存在争议：一个是病人是否应该进行脾切除，一个是与进行心脏手术时脾切除最佳的手术时间。

在本次单中心的研究中，我们对202位感染性心内膜炎并发脾脓肿或脾梗死的病人在治疗选择上是否进行同期脾切除在住院病死率和180天病死率方面进行评估。本研究最主要的发现如下：即使是在感染性心内膜炎的高危人群队列中，心脏手术和脾切除手术一期进行似乎是一安全的手术方案。早期病死率和180天病死率并未反映出先前所预期的因手术时间延长和累积的手术损伤所带来的风险，同样也不包括其他因素，如呼吸通气时间，尽管我们观察到有两例患者新出现血液透析，其中一人肌酐升高1.7，同时我们在同组中发现有两例脑卒中的病人。我们对已知的危险因素的差异如术前NYHA评级、IABP的使用、手术的时间都进行了分析，仅手术耐受性和循环时间在两个队列中有明显差异。这可能是由心脏手术的复杂程度相关的多因素所引起的，但是，将来进行的随机对照实验能对所有的程序因素和其他未知因素进行良好的控制。

在本次研究中，我们发现同期脾切除可以有保护效益，因为他切除了感染灶的另一来源和阻止了潜在的再次脾破裂。这个研究结果与其他先前的研究结果一致。在Robinson等人的一篇20年涉及564例报道中，有27例脾梗死的病人，其中17人接受了脾切除。17人组中有3个病人死亡（17.6%），而脾切除组中有6人接受了感染性心内膜炎的保守治疗。相反，未接受脾切除的病人在之后的随访中均死亡，与感染性心内膜炎治疗的方案无关，如伴或不伴心脏手术的抗感染治疗。证据表明，文章的作者们推荐当脾梗死诊断明确是，外科治疗有适应症，以切除心外感染灶由此减少人工瓣膜感染的发生和所有不良预后。而且，即便在重症监护医学的限制，当局部感染引起脓毒血症时病人的预后会显著降低。根据Robinson等人的观点，对于手术的顺序和时机，病人对抗感染治疗的反应需要考虑进去。

在另一个含括108名感染性心内膜炎的回顾性分析中，Ting等人报道了整个队列中脾梗死的发生率为19%（n=19）。有趣的是，这些病人中有55%（n=11）没有腹部症状，仅在心脏手术术前检查腹部CT时诊断脾梗死。在这些病例系列中，时间可以追溯到1980s，心脏手术后不同时间接受脾切除术的10个病人中病死率高达30%。但是，该脾切除是在治疗后相当长的一段时间进行的，并且这些脾切除的指征如持续性的脓毒血症、大于2cm的梗死灶、脾破裂都是这些病人不良预后的不利因素。Ting等人总结道，对于所有急性瓣膜性心内膜炎的病人术前都有进行腹部的CT检查。在另一个研究中，Dimitrakakis等人观察大的和周围性脾梗死患者，而无症状的小的或位于中心位置的脾梗死患者不需要特殊治疗。这个与其他研究的结果有部分相反。在2005年AHA发布的关于感染性心内膜炎诊疗指南中，脾脓肿建议外科治疗，并且尽可能是在瓣膜置换术之前。在这件事上，Johnson等人强调，大规模队列的阳性结果表明CT扫描发现可疑脾梗死或脾脓肿形成外科根治手术是非常重要的。在一个含括37名瓣膜心内膜炎伴脾脓肿的大型队列中，只进行心脏手术的病人有100%的病死率，而额外接受脾切除的病人均存活。这些支持对疑似病例进行脾切除和心脏手术的大量数据与我们的研究结果一致。基于Ting等人所报导的数据，关于手术的时机能需要进一步讨论。尽管有抗感染治疗，腹部手术的延迟干预会增加脾破裂、脓毒血症或人工瓣膜心内膜炎的风险，对于疑似病人早期脾切除干预值得推荐。值得注意的是，目前的研究都遵循统一原则，针对病原体不明的病人采用三联抗感染方案或针对明确病原体的病人采用靶向抗感染治疗。因此，当脾脓肿形成或脾梗死的诊断明确时治疗方案需要立即跟上。但是，活动性心内膜炎伴脓毒症栓塞的病人，如脾梗死，都是急诊入院，并且因为病人血流动力学或神经系统症状的不稳定，限制了瓣膜手术前的干预范围。因此，一方面因感染性心内膜炎一期行心脏手术和紧接进行脾切除手术是早期切除脾的一个解决方案，另一方面，病人的全身状况限制了手术的时机。