【述评】关注“被遗忘的心瓣膜”三尖瓣反流的治疗

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本文刊于：中华心血管病杂志, 2021,49(5) : 417-419

作者：高润霖

单位：国家心血管病中心　中国医学科学院阜外医院

摘要

中、重度三尖瓣反流（TR）是一常见瓣膜病，以继发性（功能性）TR常见，原发性（器质性）少见。继发性（功能性）TR通常继发于左侧心脏瓣膜病或心肌疾病，合并中、重度TR与病死率增加独立相关。传统观点认为功能性TR一般只需以利尿剂为主的药物治疗。然而最近证据显示，长时间慢性TR引起的右心室容量负荷过重，可以导致不可逆的右心室心肌损伤，而成功的三尖瓣修复或置换可减少死亡。然临床实践中由于单纯三尖瓣手术死亡率高，开展并不普遍。近年来经导管三尖瓣修复术和置换术问世，尽管仍处于“婴儿”状态，但初步证明可行，近期效果良好，需大样本设计良好的临床试验证明其长期安全性及有效性。期待经导管治疗为三尖瓣这个“被遗忘的瓣膜”病变的治疗带来希望。

正文

三尖瓣曾被称为“被遗忘的心瓣膜”^［^1］。然而三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）是较为常见的心脏瓣膜病，可影响到65%~85%的人群^［^2］，轻度TR在三尖瓣装置结构正常的情况下可认为是正常变异，中、重度TR则通常与瓣叶异常和/或瓣环扩张相联系^［^3］。原发性（或器质性）TR是瓣膜本身先天性或获得性异常引起的；而继发性（或功能性）TR是继发于右侧心腔压力和/或容量负荷导致的三尖瓣装置变形所致，继发性TR远较原发性TR常见。传统观点认为功能性TR一般只需以利尿剂为主的药物治疗，随着基础病因的治疗，功能性TR会改善。然而最近证据显示，长时间慢性TR引起的右心室容量负荷过重，可以导致不可逆的右心室心肌损伤^［^2］，因而，对TR治疗的重视程度增加，三尖瓣手术有增加趋势^［^2］，近年来经导管瓣膜介入治疗快速发展，在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的带动下，“被遗忘”的三尖瓣的经导管修复术和经导管置换术也跟着发展，由于三尖瓣结构的特殊性，器械研制和创新对技术发展起关键作用。本期经导管瓣膜病介入治疗重点号刊登的宁小平等^［^3］撰写的“经导管三尖瓣置换装置Lux-Valve在重度三尖瓣反流治疗中的作用”，报道了一种国内研发的经导管三尖瓣置换（TTVR）系统，采用微创手术，经右前胸小切口、右心房径路置入，在12例患者置入成功。标志着我国在经导管瓣膜病介入治疗领域继TAVR装置研发及技术探讨之后取得的又一进步，也表明我国心血管医生对TR治疗的关注。

有关TR流行病学研究的文献有限，Framingham心脏研究首先报道了社区人群中/重度TR的患病率为0.8%，随年龄而增加，女性更为多见，达5.6%，70岁以上男性1.5%^［^4］，最近OxValve研究在牛津进行的大规模横断面流行病学分析表明，社区65岁以上新诊断的中/重度TR患病率为2.7%^［^5］，与Framingham研究所报道的老年人的患病率相似。据估计，美国有TR患者150万例，在美国和欧洲每年分别增加20万例和30万例以上^［^6］。我国目前尚无人群中TR患病率的报道。TR常与其他心脏病共患，有研究表明，在严重二尖瓣狭窄患者中1/3以上合并TR，风湿性心脏病二尖瓣置换术后TR的患病率约30%，严重主动脉瓣狭窄患者在TAVR前显著TR患病率为11%^［^7］。另外，二尖瓣反流或主动脉瓣狭窄手术或经导管治疗后晚发TR或TR进展也经常发生^［^8］。最近有研究报告在左心衰竭进展期患者中显著TR的患病率约为20%，在左心室射血分数保留的心力衰竭患者中TR患病率17%^［^7］。TR是一常见而严重的瓣膜病。

原发性（器质性）TR约占TR的8%~10%^［^2］，三尖瓣的病理改变可能由风湿病、退行性病变（如三尖瓣脱垂）、先天性异常（如三尖瓣发育不良、Ebstein畸形）、感染、创伤、放射治疗、药物、类癌和医源性（最常见继发于起搏器或除颤器导线）引起^［^2，9］。由于全球人口老龄化，置入起搏器的患者增多，由电极引起的TR明显增加，在起搏器置入前无TR的患者，置入电极1.0~1.5年后38%发生显著的TR^［^8］，继发性（功能性）TR占90%以上，通常继发于左侧瓣膜性心脏病（尤其二尖瓣病变）或心肌疾病伴左心房压力升高、肺动脉高压和右心室后负荷增加^［^8］。除原发性和继发性TR外，近年来对孤立或单独（isolated）TR的认识逐步增加，在不存在肺动脉高压或并存左侧心脏疾病的情况下，孤立TR主要见于伴有左心房扩张的老年心房颤动患者^［^8］。

多年来，重度TR被认为是左心室和右心室功能失调和肺动脉高压的替代指标，现在注意力已经转移到严重TR的临床和预后意义^［^8］。一项大样本回顾性研究，在5 223例患者中分析了不同程度TR与全因死亡的联系^［^10］，结果表明，在（1.4±1.1）年随访中，与轻或中度TR患者比较，重度TR者的无事件存活率最低（重度TR为63.9%，中度TR为78.9%，轻度TR为90.8%）。当患者以临床和超声心动图参数分层时，中、重度TR与全因死亡率增加相关联^［^10］。最近一项纳入接受TAVR治疗的34 576例主动脉瓣狭窄患者的大型注册研究表明，术前TR严重程度与术后1年病死率和心力衰竭再住院独立相关^［^11］。临床上虽然显著TR伴进展性右心室扩张和功能失调可能在长时间内无临床症状，但影响个体患者的预后。随着外科手术死亡率降低^［^2］，最近发表的一项荟萃分析显示，在左侧心瓣膜手术时同时修复三尖瓣可减少心血管死亡并改善随访时TR相关的结果^［^12］。

欧洲心脏病学会/欧洲胸心外科协会（ESC/EACTS）指南推荐有症状的重度原发性TR患者行单纯三尖瓣手术（Ⅰ类推荐），并且认为无症状或症状轻微但有右心室增大或右心功能损害的患者接受手术治疗是合理的（Ⅱa类推荐）^［^2，13］。虽然这些患者对利尿剂反应良好，但延迟手术可能导致不可逆的右心室损害、器官损害和后期手术干预的不良后果。美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南则将原发性有症状的重度单纯TR降级为Ⅱa类适应证，主要考虑到原发单纯TR手术的高风险^［^2］。在重度继发性TR行左侧心瓣膜手术的患者，不论症状如何，ESC/EACTS和AHA/ACC指南均推荐三尖瓣手术（Ⅰ类推荐）^［^2，13］。虽然目前尚无特殊证据证明，轻度TR（修复或不修复三尖瓣）可进展到重度TR，对轻/中度继发性TR和/或有明显瓣环扩张（≥40 mm或21 mm/m²）者，三尖瓣手术也是合理的（Ⅱa类推荐）^［^2，13］。对左侧心瓣膜手术（进行或未进行三尖瓣干预）后晚期发生的重度TR、有症状以及无症状但右心室进行性扩张或功能受损的患者（如果无严重右或左心室功能失调或肺血管病而不能手术），ESC/EACTS指南推荐早期手术是合理的（Ⅱa类推荐）^［^2，13］，AHA/ACC指南则认为仅在有症状的重度TR不伴肺高压或严重右心室功能失调者可考虑手术（Ⅱb类推荐）^［^2］。

尽管指南推荐，但由于TR手术死亡率高，在既往有左侧瓣膜手术史或单纯TR手术后患者的死亡率增高尤为明显，外科医生通常不愿意做TR手术^［^6］，至今单纯TR手术仍然非常少见。美国全国注册数据显示10年内仅行单纯TR手术5 005例，手术风险在瓣膜手术中是最高的，手术死亡率达8.8%~9.7%^［^14, 15］。经导管三尖瓣介入（TTVI）技术可避免开胸外科手术、气管插管、体外循环等引起的并发症，可能改善围术期存活^［^1］，因此，在此领域的研发十分活跃，但有关TTVI研究仍处于初始阶段。目前TTVI作为经多学科心脏团队评价属外科手术高风险的症状性TR患者的替代治疗^［^9］。大多数器械仍在早期可行性研究阶段，目前尚不能确定TTVI的适应证。现有器械按治疗的靶点可以分为：瓣叶装置（如用于二尖瓣缘对缘修复技术的MitralClip、PASCAL和隔离技术的Forma）、瓣环成形装置（如用于二尖瓣的Cardioband及专为TR设计的Trialign、TriCinch和Milliped）、异位腔静脉瓣膜置入装置（CAVI）和原位TTVR装置^［^1，16］。首个专为TTVR设计的装置是NAVIGATE生物瓣（NaviGate Cardiac Structures，California，U.S），由带房室瓣支架和输送装置组成，为自膨胀支架，临床试验仍在进行中^［^1，16］。Lux Valve（宁波健世生物科技有限公司）为自膨胀牛心包瓣，该装置带有自适应的裙边，以减少瓣周漏，并锚定在右心室，不依赖径向支撑力固定，有其独特优势^［^3］，但需小切口开胸植入，创伤较大，应向经导管置入方向发展。此外，Tric Valve、TriScares和TriSolde 的早期临床研究也在进行中。TTVI相关研究多为可行性临床试验或同情治疗。所用的装置多为早期第一代器械或经导管二尖瓣治疗装置超适应证（off-label）用于三尖瓣治疗。早期经验表明TTVI成功率较高，操作相关并发症较低，初步证明经导管三尖瓣修复和置换术可行，可明显减轻患者症状，提高生活质量^［^16］。但需要更大样本、设计良好的临床试验证实其长期安全性及有效性。TTVI为中、重度TR的治疗带来新的希望。期待TTVI的发展为改善TR患者的预后并进而改善心脏瓣膜病的预后发挥作用。

作者声明不存在利益冲突

参考文献（略）