Petr Kubus, et al. Permanent epicardial pacing in children: long-term results and factors modifying outcome. Europace 2012
目的：评价儿童永久性心外膜起搏的效果。 方法和结果：回顾性研究了一个国家（n=119，1977-2009）所有年龄<18岁（中位年龄1.8岁，四分位区间0.3-6.4岁）接受永久性心外膜起搏器植入术的连续患者。患者平均随访6.4年（四分位间距2.9-11.1年）；植入207个发生器，89根心房起搏电极和153根心室起搏电极。植入后5年和10年无任何起搏系统功能障碍的概率分别为70.1%和47.2%。持续心外膜起搏的总概率在5年和10年时分别为92.8%和76.1%，并且在最近的植入时期有所增加（2000年后，P=0.04）。使用类固醇洗脱电极可降低出口堵塞的风险，危险比（HR）为0.20[95%可信区间（CI）0.09-0.44，P<0.001]。与单极4965电极设计相比，双极美敦力4968电极的使用降低了因断裂、绝缘击穿、侧出或出口阻塞而导致手术再干预的风险（HR 0.12，95%CI 0.04-0.40，P<0.001）。自动夺获功能（HR 0.08，95%CI 0.02-0.36，P<0.001）和类固醇洗脱电极（HR 0.30，95%CI 0.11-0.84，P=0.021）降低了电池耗尽的风险。 结论：植入10年后，儿童持续心外膜起搏的概率为76%，近年来随着植入的增加，经静脉起搏被推迟到一个明显更大的年龄。使用双极类固醇洗脱电极和逐次搏动捕获追踪功能显著延长起搏系统寿命，减少手术再干预的需要。
在儿童中，心外膜起搏器植入是适用于存在心内分流，缺乏合适的心腔，心脏静脉通路缺乏或受限。病人的年龄大小是单独处理的，许多机构倾向于在较小的儿童中进行心外膜起搏，而其他机构则在早期使用经静脉入路。就起搏阈值和电池寿命而言，现代类固醇洗脱心外膜电极几乎已经消除了心内膜电极的优势。经静脉导线具有显著的静脉血栓形成的风险，这并不仅仅与起搏电极和静脉直径之间的不相称有关。因此，从数十年心脏起搏的角度来看，心外膜电极植入在保护年轻人的大静脉方面具有吸引人的潜力。此外，新的数据指出，右心室起搏对左心室同步性和功能具有负面影响，以及左心室心尖部或游离壁起搏对左心室功能的保护，两者都需要心外膜入路。另一方面，心脏起搏器依赖的患者安全值得关注，心外膜电极显示出比经静脉电极更高的断裂风险。本研究的结果可能有助于临床决定心外膜入路和经静脉入路，涉及儿童起搏器治疗的几个重要方面。 心外膜起搏系统寿命 尽管需要手术再干预，最初的心外膜入路使经静脉起搏推迟到一个显著更大的年龄。近年来，植入术后9年心外膜起搏的概率达到87%，这主要反映了电极设计的技术进步。重要的是，这种可能性不受植入时患者年龄的影响。因此，即使是非常年轻的患者也可以从心外膜入路中受益，避免早期经静脉系统的改变。有趣的是，男性是早期经静脉系统改变的危险因素。这是否是由更积极的生活方式和运动造成的，目前仍在猜测之中。在本研究中，对发生器寿命有积极影响的其他因素包括使用自动夺获功能，这一发现支持先前发表的关于增加电池使用寿命的数据，以及类固醇洗脱电极的使用。尽管在之前的一份报告中显示，现代经静脉和心外膜类固醇洗脱电极的阈值仍有显著差异，但这种差异主要局限于单极电极设计，与较低的起搏阻抗相关，这导致较高的电流消耗。就发生器的生存率而言，双极心外膜导联在阈值上仅显示很小的差异，特别是与自动阈值跟踪算法结合使用时。不过，有几个因素可能会降低电池寿命，例如植入时年龄较小和以前做过心脏手术，分别反映在，心率加快和疤痕的存在，导致阈值升高。有趣的是，在双腔和单腔起搏模式之间没有发现差异。 导线故障 随着类固醇洗脱心外膜电极的出现，心外膜电极与经静脉电极生存率的差异变得很小。这项研究证实了以前的发现，使用类固醇洗脱电极，出口阻塞的风险降低了四倍。更重要的是，据我们所知，这是第一份报告显示，与来自同一公司的单极4965电极设计相比，双极美敦力4968电极具有更好的无干预生存率。这两种电极都是目前儿童心外膜起搏最常用的电极。双极电极的优越性可能归因于更坚固的结构设计，损坏主要发生在不同的电极上，而在重新编程发生器输出配置后，更受保护的不同导线仍可用于单极起搏。如果与单极起搏一起使用，或与自动输出配置功能一起使用，双极美敦力4968导线可为患者带来更大的安全性，一些发生器公司提供的自动输出配置功能可以在阻抗发生重大变化时切换到单极起搏。我们目前的方法是在必要时让起搏器非依赖性患者使用单极配置。对于依赖性患者，我们考虑患者的年龄、生长潜力、电极张力、经静脉入路的可行性以及对特定心室起搏部位的倾向，与家属讨论再手术的选择。 系统性心室衰竭 这项研究为我们理解起搏诱导的不同步性提供了进一步的线索。来自肺动脉下或单心室的单部位起搏与系统性心室衰竭的发生率显著相关，需要进行治疗，最常见的是心脏再同步化。在系统性心室起搏未观察到这样的不良后果。这种关联性证实了其他研究的最新发现，即至少有一部分系统性左心室起搏的儿童患者，其右心室起搏耐受性差，而左心室起搏可以维持功能。 局限 研究时间较长；因此，技术上的变化和随访时间上的重大差异可能以更难以辨别的方式影响了结果。此外，随访时间超过11年的患者数量有限，因此降低了随访时间超过11年的统计生存预测的有效性。然而，这项研究的结论主要基于长达10年的随访数据，在这些数据中，有足够多的高危患者可以得出重要的结论。在亚组分析中，我们还尝试通过将重点放在具有统一电极设计的电极上，例如Medtronic 4968/4965电极，从而来克服硬件多样性的限制。这项研究不是专门用来评估系统性心室功能的，因为缺乏许多回顾性资料。因此，关于起搏引起的不同步性的临床结果的数据不能通过系统性心室功能参数来修正。 临床意义 为了反映这项研究的结果，目前可用的类固醇洗脱心外膜电极可以在个体决定的基础上有效地延迟经静脉起搏，并在今后几十年的心脏起搏中保护静脉通路。为了降低与机械性电极损坏相关的风险，应提倡使用双极性Medtronic 4968电极，并在检测到阻抗变化时，激活适当的自动极性切换算法。在依赖起搏器的患者中，可以考虑进一步的安全特性，例如将两根心室起搏电极连接到双腔脉冲发生器，分别通过心房和心室端口实现基线和备用VVI起搏。为了延长电池寿命，应首选具有自动夺获功能的发生器，当然还有类固醇洗脱电极。根据我们目前的知识，心室电极应优先放置在心室的顶端，以确保系统性心室的同步性和功能。在婴儿和较小的儿童中，这样的位置可以从剑突下入路进行，并且具有非常满意的美容效果。由于到目前为止还没有研究表明双腔与单腔心室起搏对保留心功能的房室传导阻滞儿童有任何优势，除非另有提示限制手术入路的范围，否则可以使用单腔起搏。
