Chikashi Nakai, et al. Impact of time from symptom onset to operation on outcome of repair of acute type A aortic dissection with malperfusion. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2021
目的：探究手术时机的不同以及不良灌注部位的不同是否会影响合并不良灌注的A型夹层病人的手术结局。
方法：在2003年8月到2019年5月间共有331例接受手术治疗的急性A型主动脉夹层病人，共有84例病人（25%）术前表现为不良灌注综合征。其中，58例（69%）在症状出现后5小时内转运至手术室（immediate repair），余下26例（31%）在5小时后接受手术治疗（late repair）。分两组对这些病人的手术结局进行分析。
结果：两组之间早期死亡率并无显著性差别（p=0.12），分别为20.0%（n=11/58）和26.9%（n=7/19）。术前有无冠脉不良灌注是早期死亡的唯一预测因素。两组累积五年生存率分别为76.7%和45.4%，其差别具有统计学意义（p=0.02）。在多因素Cox生存分析中，术前冠脉不良灌注与出现休克与远期死亡率增高有关（p值分别为<0.01以及0.4）。5小时内接受手术的病人获得更好的长期预后显著相关（p=0.03）。
结论：尽管在行主动脉手术的合并不良灌注的A型夹层病人中，术前合并冠脉不良灌注或休克与远期不良结局相关，但症状发生5小时内手术可显著改善长期预后。
近年来有报道称急性A型主动脉夹层（AADA）的手术预后得到了改善，病人术后在院死亡率下降约11%。然而，患急AADA病人的总体死亡率仍然很高。不良灌注综合征（MPS）是AADA最严重的并发症之一，对病人的早期及晚期结局均有显著的不良影响，关于合并MPS的AADA的治疗策略，已有一些相关的报道。该作者团队曾经报道对合并昏迷的AADA病人，5小时内行主动脉手术可以改善病人神经系统的预后。然而，术前合并MPS的AADA病人，手术时机是否与预后相关还省尚未可知。因此，本研究旨在探明手术时机的不同以及不良灌注部位的不同是否会影响合并不良灌注的A型夹层病人的手术结局。根据作者以往的研究基础，选择5小时这一时间点来探究其是否不仅可为脑不良灌注病人的预后作出预测，也可对其他器官灌注不良的病人进行预测。
首先，合并MPS的两组病人之间术前的相关数据（包括年龄、性别、术前休克、心包压塞、心脏呼吸骤停、意识障碍发生的比例、既往透析史以及不良灌注的部位等）均无显著性差异。在即时手术组，病人由症状出现到转运至手术室的平均时间为209±50分钟，延迟手术组为976±1031分钟，两者有显著性差异。术前冠脉不良灌注的病人有11例，6例夹层累及左主干，4例累及右冠，1例两支血管均受累。5例在术前行冠脉造影，其中4例首先诊断为急性冠脉综合征，行冠脉造影后诊断为AADA。2例病人接受PCI。这部分病人也因此往往需更久的时间转运至开放手术室，平均为407.8±185.2分钟，其中4例时间长于6个小时。
两组病人的术中及早期结局并无显著性差异，包括早期死亡率（20.0% vs 23.1%, p=0.66），手术方式、体外循环时间、术后出现中风、行气管切开、需要透析的例数以及最大血清肌酐值等。当然，与术前不合并MPS的病人相比，早期死亡率显著上升。Logistic回归表明，只有术前冠脉灌注不良与合并MPS的AADA病人术后早期死亡率增高有关。
两组的平均随访时间分别为57.8±61.3个月和36.9±54.7个月。长期随访过程中，即时手术组6人死亡，延迟手术组7人死亡。5年生存率分别为76.7%与45.9%，两者存在显著性差异。Cox比例风险回归模型表明术前冠脉不良灌注与出现休克与远期死亡率增高有关（p值分别为<0.01以及0.4）。5小时内转运至手术室的病人获得更好的长期预后显著相关（p=0.03）。
既往关于合并MPS的AADA病人的手术时机的探究尚无定论。有作者以12小时为界限分为即时手术组与延迟手术组，最终表明两组间预后无显著性差异，因此得出手术时机不影响病人生存这一结论。本研究中将时间点设置为5小时，结果表明即时手术可改善病人的预后。这也是建立在既往研究的基础上。同时，本研究中纳入的病人手术风险与既往报道中不同，也可能导致两者结果不同。另外，本研究中术前冠脉不良灌注与早期死亡率息息相关，这部分病人早期死亡率高达73%。可能的解释是这部分病人术前PCI困难，早期再血管化成功率较低。因此，在行主动脉手术前先行冠脉介入操作这一策略还值得进一步推敲。
局限性
本研究为单中心回顾性研究，因各中心病人转运的流程、诊断的精确性以及手术处理的策略可能不同，未来还需要多中心的研究。另外，本研究中病人数量相对较少，可能造成统计效力的不足。同时，本研究依据病人从出现症状到转运至手术室的时间来分组，具体什么时间进行的主动脉修复有可能对结果造成影响。最后，所有病人中有1例未行手术治疗，因其术前心脏呼吸骤停且出现脑损伤表现。
