Yuan H, et al. Pulmonary Vein Index Is Associated With Early Prognosis of Surgical Treatment for Tetralogy of Fallot. Frontiers in Pediatrics 2021
目的：评价肺静脉指数(PVI)对法洛四联症根治术患者早期预后的预测价值。 方法：我们回顾性分析了2013年7月至2020年5月期间在我院接受TOF修复的286例患者。测量并计算了PVI，McGoon比率和Nakata指数。进行Logistic回归，线性逐步回归，受试者工作特征（ROC）曲线分析和Cox比例风险建模，以评估PVI在TOF修复手术后早期预后中的预测价值。 结果：中位年龄和体重分别为1.23 (0.22-15.02)岁和9.00 (3.00-44.00) kg。有五例早期死亡。McGoon比、Nakata指数和PVI预测死亡的ROC曲线下面积分别为0.89、0.79和0.88。较低的PVI更好地预测了术后住院时间，CICU住院时间和呼吸机使用时间的延长，并且是高24小时最大血管活性药物使用评分，浆液性胸腔积液，胸骨延迟关闭和腹膜透析需求的重要危险因素。PVI预测术后延迟恢复的ROC曲线下面积为0.722（p<0.001），估计< span=””>判断点（cutoff point）为300.3 mm2/m2。 结论：PVI是TOF患者手术治疗早期预后的良好预测指标。
本研究旨在确定PVI对TOF患者手术治疗早期结果的预测价值。我们的结果支持以下结论：低PVI是早期死亡和延长术后恢复的重要危险因素。 为什么选择CTA数据 建议使用CTA，因为它可以显示心外血管系统的形态，包括冠状血管、肺动脉、主动脉以及肺静脉或全身静脉。在我院，对每名接受CTA扫描的儿童均实施了一系列保护性程序。不选择磁共振成像的主要原因是患者心率高、扫描时间长以及需要完全镇静或麻醉。此外，CTA和MR成像均常规用于测量PV大小，两种方法之间的测量结果具有可比性。然而，CTA具有速度优势和更高的空间分辨率。 高分辨率CTA的发展为我们提供了一种更便捷的方法来描述PV的解剖结构。三维重建技术进一步可视化了PVs的结构。在大多数研究中，PVs面积是通过从横断面视图中手动绘制感兴趣区域来测量的。这可能会导致系统错误和高要求的手动工作。在我们的研究中，PVs的测量是在3D视图上进行的，其中自动计算的中心线指示了血流方向。垂直于中心线的横截面是自动选择的，这可能更准确、更容易接近。然而，在这里，我们提倡使用PV指数来实现更精确预测的概念。对于测量方法，只要数据准确，CTA、MRI和超声心动图数据将是不错的选择。 TOF患者的治疗管理和早期结局 近几十年来，TOF的治疗越来越多，在许多机构中，早期手术修复可以实现低死亡率和优异的长期结果。在本研究中，我们实现了低至1.7%的早期死亡率，这与其他研究的结果类似。低死亡率不是当前临床研究的热点，外科医生往往更注重在术前和术后提供细致的管理。我们的结果表明，较低的PVI有可能成为早期结果的精确指标，这有利于提前开始强化管理。确定TOF完全修复后围手术期结局的风险因素可能会发现改变早期和晚期结局的机会。 在该队列中，130名(45.4%)患者接受了未跨瓣环补片（TAP）扩大的修复，这与其他中心报告的结果相似或甚至更好。然而，我们认为TAP通常会导致手术修复后的术后恢复相对延迟。考虑到不同手术策略与其他研究的比例相似，我们认为我们的结果具有代表性。 在TOF中，术后住院时间因机械通气时间、术后并发症和PHS而异。PHS是先天性心血管手术最重要的结局指标之一。在此，我们报告的PHS平均值为12 (4-97)天，长于Mercer-Rosa等人和Lodin等人分别报告的7(四分位数范围4-12)天和8(四分位数范围6-10)天。主要原因是他们将出院定义为释放至家中或慢性护理机构。然而，在中国等发展中国家，慢性病护理机构很少。58例患者出现浆液性积液，浆液性积液是手术修复后最常见的并发症。发病率(20.28%)高于Mouws等人报告的13%。这可能与两个研究人群之间的差异有关。 PVI与PA参数的预测价值 肺血流量（PBF）反映了整个肺血管系统的功能，其显著影响紫绀型先天性心脏病患者的预后。PA和PV参数是跟踪PBF最常用的参数。PA参数已被广泛用作TOF手术修复的指征。然而，据我们所知，这是首项关注PVI对TOF修复早期结果的预测价值的研究。 PV区域可提供有关先天性心脏病患者各肺之间血流和血管阻力差异的重要信息。本研究通过线性相关检验证明了PVI与PA参数之间的弱相关性。这可能是由于PA参数的限制。在从体循环到PA有许多侧支的患者或PA畸形患者中，PA的直径不能理想地反映PBF。相反，PV是PBF的独特出口（即使考虑侧支），并且在TOF队列中很少报告PV畸形。此外，肺静脉血流比肺动脉血流更恒定。PVs的规模可能与PBF直接相关。 在本研究中，根据ROC曲线下方的面积，PVI与McGoon比和Nakata指数对早期死亡显示了相似的预测值。PA大小是管理TOF的一个关键预后因素，因为如果分离肺和体循环后流出阻力仍然过高，则存在右心室衰竭的风险。然而，Groh等人揭示，PA大小与修复后RVP/LVP（左右心室压比）之间的相关性较弱，具有相当大的离散性。因此，合并PV指标可能是提高评估准确性的一个极好选择。然而，死亡病例数量有限可能会影响结果，需要进一步研究以了解其依据。 当术后死亡率较低时，PHS（术后住院天数）是评估手术结果的最重要参数之一。即使在医院多呆一天，也会导致显著的发病率和超额费用。长PHS不仅是早期结局的一个指标，也与先天性心脏病患儿的长期神经发育结局相关。我们的结果表明，PVI是PHS的最佳预测因子，优于McGoon比率和Nakata指数。较低的PVI还与较长的CICU住院时间、较长的机械通气支持和较高的VIS相关。然而，PA大小是否与这些术后参数相关仍存在争议，因此，我们根据术前PA大小识别PHS延长风险患者的能力受到文献中相互矛盾的证据的限制。可能的原因是PA的大小在正常范围内，尽管左右PA都很小。然而，由于PVs是PBF的唯一出口，因此PVI反映了整个PBF，这可能与术后恢复和发病率高度相关。对主要术后并发症的研究表明，较低的PVI与浆液性积液、胸骨闭合延迟和需要腹膜透析的高风险相关，这无疑会增加PHS、CICU住院时间和呼吸机支持时间。较低的PVI表明较低的PBF和相对的肺血管床发育不良，这可能导致较高的右心室前负荷和后负荷以及从PVs至左心的相对较低的回流血流。修复后，PBF增加导致左心室前负荷显著增强，对低PVI患者可能有更显著的影响，表现为左或右心功能不全。此外，血流的再平衡导致低PVI患者的PBF变化更为显著，并进一步导致肺中的PBF速度更高。这会导致血管内皮损伤，并可能发生肺炎和浆液性积液。此外，较高的右心室负荷导致更严重的右心室肥厚，这可能导致较高的右心房/上腔静脉压力，并在术后并发症中起关键作用。在我们的研究中，手术时的体重与PHS、CICU住院时间和呼吸机使用时间相关，这与一些小组报告的结果相似，但与Mercer-Rosa等人报告的结果不同。这可能是因为我们的队列中年龄和体重的差异较大，这在大多数发展中国家是常见的情况。然而，PVI已由BSA进行了调整，这可能对所有年龄范围都更有用。PVI较低可能表明术后恢复困难得多，内科医生和外科医生应充分考虑这一点，以避免不良事件。 McGoon比、Nakata指数和PVI预测术后延迟恢复的AUC表明PVI具有最佳预测值。在此，我们按照PHS、CICU住院时间和呼吸机时间的第三四分位数定义了延迟恢复，如Mercer-Rosa等人在他们最近的研究中所做的那样，并估计了PVI的判断点（cutoff point）为300.3 mm2/m2。该结果表明，PVI<300 mm2/m2的患者更可能出现术后恢复延迟。
本研究表明PVI是TOF修复后早期死亡的危险因素，是TOF患者早期预后的良好预测指标。这些发现可能为改善术后管理提供更准确的信息。
