Yinghao Lim, et al. Does pulmonary artery pulsatility index predict mortality in pulmonary arterial hypertension? ESC Heart Failure 2021
表1、基线资料
图2、未经调整的logistic和Cox回归分析
表3、广义结构方程模型的验证性分析
图1、PAPi在队列中的分布。PAPi，肺动脉搏动指数。
图2、采用Kaplan Meier曲线对PAPi队列进行生存分析。PAPi，肺动脉搏动指数。
图3、采用Kaplan Meier曲线的PAPi队列的生存率分析(按年龄分层)。PAPi，肺动脉搏动指数。
图4、死亡风险的受试者工作特征曲线。mRAP：右房压；PADP：肺动脉舒张压；PAPi：肺动脉搏动指数；PASP：肺动脉收缩压。
据我们所知，这是首项在PAH (WHO第1组肺动脉高压)亚洲多民族队列患者中评估PAPi预后效用的研究。我们的主要发现如下:(I)与高PAPi相比，诊断时低PAPi < 5.3意味着更高的风险和更差的生存率，即使在进行年龄分层后也是如此；(ii)PAPi是14年长随访期死亡发生率和死亡时间的预测因子，其预测值主要由mRAP驱动。总之，这些发现表明，PAH患者的血流动力学风险评估在预测中仍然至关重要。然而，尽管与已发表的PAH风险预测模型中的其他推荐参数相比，PAPi可用作死亡率预测因子，但与单独使用mRAP相比，其预测能力并未提高。这可能会限制该指标的效用。
使用PAPi作为PAH中RV衰竭和死亡率的预测因子是一个有吸引力的想法，因为该指数已被证明在其他疾病人群中有用。然而，在不同人群中，PAPi的推导阈值及其预后准确性有很大差异。RV心肌梗死后，PAPi ≤ 0.9表明死亡率和/或RV机械支持的风险较高。植入左心室辅助装置后，PAPi界限值1.85至2.0确定为右心衰竭。其他血流动力学研究显示，PAPi降低预示RV充盈压升高和RV与肺动脉耦合受损。在我们的PAH人群中，确定的界限值PAPi < 5.3比其他疾病人群高得多，并且作为风险预测因子的表现相形见绌(PAH的AUC为0.612，而RV梗死为0.998)。
PAPi阈值及其预测强度的差异可以通过理解PAPi公式背后的生理基础来解释，PAPi公式是PAPP与右心房压力的比值。PAPP是针对肺动脉容量（PAC）的每搏输出量指数，PAC与PVR呈负相关。因此，RV每搏输出量增加和PVR增加都会增加PAPi分子中的PAPP。对于RV梗塞，急性缺血性损伤导致RV收缩功能和每搏输出量的突然丧失，而PAC或PVR没有变化，并且PAPP减少。右心房顺应性低，mRAP迅速增加。在这种情况下产生的PAPi显着降低，并切实预测RV衰竭。对于PAH，RV不会急剧失去收缩性，同时，这种疾病状态下PVR升高会增加PAPP。因此，PAPP可能无法准确反映PAH中的疾病严重程度。由于慢性和右心房顺应性的代偿性增加，右心房压力也比RV梗塞显着且逐渐升高。PAH中的PAPi阈值因此更高，并且其作为RV失败和死亡率的预测标志物的准确性更加细微。从本质上讲，PAPi可能受到右心系统中多种决定因素的影响，包括全身静脉回流，RV功能和肺循环。在应用PAPi之前，必须仔细考虑疾病的病理生理学。
还有其他几个值得注意的新型血液动力学指标已经被研究用于PAH的死亡率预测。PAC已被研究并显示出合理的预测能力。之前的一项研究显示，区别1年死亡率的AUC为0.61；PAC，mRAP，平均肺动脉压，心脏指数和PVR的判别能力相似。心脏指数和每搏输出量已被认为是预后的强预测因子，但在我们的研究中对预测死亡率无显着意义（表2）。出乎意料的是，尽管PAPi是每搏输出量和PAC预负荷调整的合并（由mRAP表示），但我们的研究显示使用PAPi的预后能力并不优于单独使用单个组分。
使用REVEAL评分进行风险预测优于单独使用PAPi(AUC分别为0.737与0.612)。有趣的是，我们研究队列中的风险分类能力与PAH患者的原始REVEAL队列相似(AUC分别为0.737和0.74)。值得注意的是，当使用PAPi将PAH患者分为高风险组和低风险组时，两组患者的WHO功能状态和6 min步行距离(临床实践中常用的风险预测指标)并无显著差异。然而，与高PAPi组相比，低PAPi组的死亡概率高三倍，这一差异非常明显。这一发现表明，在诊断时，血流动力学变量可能比床边临床变量具有更多的预后意义。在这项长期随访研究中，基线PAPi似乎也与一段时间内的死亡率具有一致的相关性，即使进行了年龄校正(图2)。未来的研究应战略性地检查在整个治疗过程中是否以连续方式进行PAPi，以确定疾病轨迹的变化。
RV功能障碍的发生会加速PAH的死亡率，而保留RV功能是主要的治疗目标。然而，临床经验告诉我们，进行性RV功能障碍不一定与肺动脉收缩恶化同时发生。研究表明，当RV由于心室-动脉解偶联受损而对给定的后负荷适应不良时，RV会发生失代偿。PVR增加并不等同于RV功能障碍增加，反之亦然。在我们的研究中，PAPi较低组的NT-proBNP平均水平也较高，约为800 pg/mL，尽管由于样本量较小，统计显著性可能略有遗漏。NT-proBNP是一种特征明确的心力衰竭预测生物标志物，代表了血流动力学损害的程度。这一趋势支持了我们的发现，即PAPi可有效地对RV衰竭的风险进行分类，并具有合理的预后效用。
尽管PAH的病因不同，但进行性肺血管狭窄、增生和重建的病理生理学相似。由于这些疾病对PAH特异性治疗有反应并遵循共同目标导向治疗方法的可能性，因此也将其归为一类。
当前的治疗策略基于新诊断的PAH的严重程度，并以多参数风险分层为指导。该指南还建议持续跟踪，并通过在相同风险参数上朝着目标水平努力，以达到低风险状态为目标。近年来，已有多种登记处提供了风险预测模型:release登记处、瑞典肺动脉高压登记处、肺动脉高压新疗法组比较前瞻性登记处和法国肺动脉高压登记处。所有这些风险预测模型都将mRAP作为一个变量，而不是肺动脉压力，强调了mRAP在预测生存率方面的预后价值。与单独使用mRAP相比，在当前风险预测模型中纳入PAPi是否能增加增量价值，这仍然值得怀疑。
在我们的分析中，发现低PAPi是死亡和死亡时间的一个显著但适度的独立预测因子。虽然PAPi作为PAH的一种新风险指标似乎很有前景，但与单独使用mRAP(计算该指标的分母)相比，它不会进一步对死亡率风险进行重新分类。REVEAL分数仍然是最强的风险预测工具。在PAH中，准确的临床预测可产生可操作的结果，但当考虑风险标志物的组合时，风险预测得到最佳改善。在进一步研究中，应严格检查PAPi是否可能为当前临床风险预测模型增加增量价值。
