Susanne J. Maurer, et al. Complete Atrioventricular Septal Defects after the Age of 40 Years. Journal of Clinical Medicine 2021
方法：研究纳入2005年至2018年间年龄≥40岁的cAVSD患者。主要终点时间出现任何原因的死亡和由于心脏原因的非计划入院。
结果：共纳入43名患者（女性占60.5%，平均年龄43.7±6.0岁，合并遗传综合症占58.1%）。在随访开始时，大多数患者（n=41，95.3%）为NYHA级I或II级，在整个队列中26名患者（60.5%）曾经接受心脏手术。在基线数据中，40名患者（93.0%）合并至少一个心外疾病。中位随访时间为1.7年（IQR 0.3-4.6）。单因素Cox分析提示随访开始时NYHA（HR: 1.96,CI 95%: 1.04-3.72,p<0.05）是主要终点事件的唯一预测因子。
结论：在年龄大于40岁的cAVSD患者中并发症和死亡率更高。NYHA是预后不良的预测因子。
在本研究中，大于40岁的cAVSD患者出现更高的并发症率和死亡率。临床症状是任何原因导致死亡和心脏原因再入院的预测因子。 NYHA分级是主要终点事件的预测因子，这与大于40岁的肺动脉高压（PAH）合并ACHD或单心室ACHD患者的近期研究结果不同。在这些研究中，类似肾脏疾患的合并症岁明显预测因子。在目前研究中仅一小部分患者出现此类合并症。Bredy及其同事近期确定了NYHA分级岁ACHD患者的重要预后工具。他们纳入2781名ACHD患者，报道了NYHA分级，以及Bethesda分型和运动能力的客观测量的紧密关系。此外，NYHA分级是死亡的强烈预测因子，III级较I增加了8.7倍死亡风险。更进一步，在大于60岁合并潜在CHD的大样本ACHD患者中功能分级是更差临床预后的预测因子。本研究证实了这些结果，同时强调了NYHA分级在大于40岁cAVSD患者临床评估方面的重要性。 尽管43.7岁的平均年龄较低，在本研究中93%的患者至少合并一种心外合并症。这个结果高于German National Register for Congenital Heart Defects中ACHD患者报道的数据。后者纳入了4637名ACHD患者，2882名患者（61.7%）合并至少一种心外合并症，其中77.7%的患者大于40岁。正如预期，CHD的复杂性和合并症的是否出现及数量相关。考虑到cAVSD根据PAH是否出现中Bethesda分型中分为中度或重度复杂性，这可解释本研究中更多人群合并至少一种合并症的原因。该数据同样高于大于40岁的法洛四联症患者，而法洛四联症在Bethesda分型中分为中度复杂。在近期研究中，66%的患者合并至少一种合并症。然而，在同样研究中，肺动脉闭锁/室间隔缺损属于重度复杂组，有88%的患者合并至少一种合并症，这与本研究结果类似。因此，心外合并症的意识和是否具有预防和治疗方式对本研究中年长患者是重要的。 合并综合征的cAVSD与不合并综合征的cAVSD具有不同的临床表现。合并Down综合征的cAVSD新生儿较不合并Down综合征患者存在不同类型的非心脏主要畸形。此外，有研究报道合并Down综合症的cAVSD患儿的1年、5年和10年生存率更高。这并非是由于Down综合征本身，也不是死亡放预测因子，而是因为合并和不合并Down综合征影响了AVSD的复杂性。在本研究中，综合征的存在也并非主要终点事件的预测因子。有趣的是，肾脏疾病和消化系统缺陷在合并综合征的患者中更为常见。这可能是由于在本研究人群中，合并综合征的患者更少接受外科手术（52% vs 72%），但却更可能出现PAH（36% vs 22%）和紫绀（40% vs 11%）。前两者的区别未达到统计学差异，可能是由于这两个亚组的患者数较少。上述现在可能的解释是在以前，基于潜在风险和未经证实的获益对合并Down综合征的cAVSD患者进行手术是热门话题。而上述假设后来被认为是错误的。外科矫治是有获益的，因为当矫治后的cAVSD患者和未矫治的患者进行对比时，后者的PAH（58% vs 5%，p<0.001）和肾脏疾病（42% vs 8%，p=0.009）更为常见。此外，GI缺陷发生率更高（42% vs 17%），但是并没有达到统计学差异（p=0.07）。 PAH和紫绀的负面效应可看作多系统缺陷。例如，众所周知肾功能异常有多种原因导致，也是紫绀患者结构和功能异常的原因。相比不发绀cAVSD患者，紫绀患者上述症状也更为常见。此外这对死亡率也有潜在影响，但是潜在机制则仍然未明。慢性缺氧直接影响肾功能，由于红细胞增多而导致血液粘度升高，从而出肾小球动脉阻力升高、跨肾小球和滤过部分的静水压升高。最终造成灌注近曲小管的肾小球后血管胶体渗透压升高，促进水的重吸收和体液潴留。 此外，紫绀患者易出现红细胞增多症导致的胆石症。一项来自日本的研究报道60%的紫绀型CHD患者具有胆结石病史。这可能部分解释了我们关于GI缺陷的发现。然而，在矫治组和未矫治组中主要终点事件并无显著差异，这可能是入组患者数较少的原因。 我们发现肌肉骨骼疾病在未矫治组中发生率显著高于矫治组（32% vs 4%，p=0.02）。尽管痛风性关节炎和肥大性骨关节病在紫绀患者中是更为常见的骨骼并发症，但是在本研究中却并不多见。因此，因此上述差异的原因并不清晰。 大多数研究聚焦cAVSD生存率和再手术率，然而关于远期心室功能的研究较少。令人宽慰的是，在本研究中左室收缩期功能在所有患者中均正常，然而，右室功能收缩期功能在3.4%的患者中存在轻度降低。然而，右侧AV瓣在58%的患者中存在轻度以上返流，左侧AV瓣则为47%。尽管目前指南推荐在上述情况下考虑外科干预，但是本研究中年长患者的相关数据较为缺乏。 本研究的局限性在于纳入患者数较少。尽管距我们了解这是首个对大于40岁cAVSD患者的研究，但是患者数较少。未来研究应当联合大中心数据或使用国家注册数据分析上述问题。此外，回顾性研究具有一些明显的局限。在某些患者中，患者死亡原因和心脏超声数据等变量缺失。运动测试和实验室分析等结果也经常缺乏。更进一步，尽管本研究可能让我们了解目前大于40岁cAVSD患者的资料，未来人群样本中cAVSD患者可能接受更为积极的外科干预，导致未手术患者数降低，因此对PAH患者的治疗效果会更好
