利尿剂是心衰治疗的基石，那么常用利尿剂有哪些？各自有什么特点？在第十五届钱江国际心血管病会议上，来自浙江省中医院的毛威教授就以上问题进行精彩分享！
常用利尿剂推荐
毛威教授提到中国 2018 年心衰指南利尿剂的推荐中主要分为排钠和排水两大类，其中排水利尿剂主要为托伐普坦，排钠利尿剂分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。
另外，毛威教授指出我国与欧洲国家指南推荐利尿剂的区别：
在袢利尿剂的推荐中，我国呋塞米推荐剂量低于欧洲指南，而托拉塞米推荐剂量高于欧洲指南；
在噻嗪类利尿剂的推荐中，欧洲指南多了苄氟噻嗪；
而在保钾利尿剂的推荐中，我国未将螺内酯划分为利尿剂类，ESC 指南中螺内酯/依普利酮既在神经激素抑制剂也在利尿剂中，而 AHA 指南推荐螺内酯为口服利尿剂。
图 1. 中国 2018 年心衰指南利尿剂推荐
各类利尿剂的特点
毛威教授接着就袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂及各类新型利尿剂的特点一一进行讲解。
图 2. 不同利尿剂作用靶点
1. 袢利尿剂
适用于大部分心衰患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
袢利尿剂剂量与效应呈线性关系，严重肾功能受损患者［eGFR ＜ 15 mL/（min·1.73 m²）］需要增大剂量。
40 mg 呋塞米、20 mg 托拉塞米、1 mg 布美他尼利尿效果相当。
无严重肾功能受损时，呋塞米注射液的利尿作用相当于口服剂型的 2 倍（即静脉用呋塞米 10 mg ＝ 口服呋塞米 20 mg）；
而由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度较高（80%～100%），受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。
此外，毛威教授特别强调袢利尿剂是一种阈值药物，即超过阈值浓度才有利尿作用。随着血药浓度的增加，利尿作用呈 S 型曲线，在常用剂量时即可到达平台期。
急性失代偿性心力衰竭患者（ADHF）的利尿剂浓度效应曲线右移，最大效应平台期下移，且利尿阈值增高。
图 3. 袢利尿剂药代动力学特点
2. 噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂的利尿效果较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰患者。
氢氯噻嗪 100 mg/d 已达最大效应（剂量－效应曲线已达平台期），再增量亦无效。
另外在肾功能减退［eGFR ＜ 30 mL/（min·1.73 m²）］患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过 80 mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。
3. 保钾利尿剂
氨苯蝶啶和阿米洛利利尿作用弱，一般与其他利尿剂联合使用。醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂。
临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯 20 mg 或依普利酮 25～50 mg。
要达到利尿作用，需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如 50～100 mg 螺内酯。依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少。
4. 血管加压素 V2 受体拮抗剂
普坦类药物的代表为托伐普坦。托伐普坦不需要被分泌至肾小管腔内发挥作用，作用效率提高，利尿作用也不依赖于血钠和白蛋白水平。
托伐普坦对伴顽固性水肿或低钠血症者疗效显著，对于老年、低血压、低蛋白血症、肾功能损伤等高危人群，托伐普坦依然有效。
推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。此外，其不良反应主要为高钠血症。
优化治疗
1. 急性失代偿期心力衰竭（ADHF）患者
应根据水钠潴留情况，保持出入量负平衡约 500～5000 mL/d，逐渐过渡到出入量平衡。肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限水和静脉输液速度。
无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般在 1500 mL 以内，保持每天出入量负平衡约 500 mL。
严重肺水肿者水负平衡为 1000～2000 mL/d，重度可至 5000 mL/d，3～5 天后过渡到大体平衡。同时限钠 ＜ 2 g/d。
对于伴有低灌注的 ADHF 患者，在达到足够灌注前，应避免使用利尿剂。
2. 合并利尿剂抵抗
毛威教授指出可以通过以下方法进行处理：
• 增加袢利尿剂剂量；
• 改变用药途径（静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为袢利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收）；
• 2 种及以上利尿剂联合使用，如在袢利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂，也可加用血管加压素 V2 受体拮抗剂；
• 应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人脑利钠肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确；
• SGLT2i；
• 纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量；
• 超滤治疗
总 结
会议的最后，毛威教授进行以下 4 点总结：
1. 利尿是心衰容量超负荷的最根本治疗；
2. 早期联合使用袢利尿剂 ＋ 托伐普坦 ＋ 奈西立肽；
3. SGLT2i 在降糖的同时可以渗透性利尿，降低血压，减少心脏前负荷，有望成为 HFrEF/HFpEF 伴利尿剂抵抗患者的有效选择；
4. 如果所有的利尿策略均不成功，可考虑超滤。
