Zachary A. Spigel, et al. Transcatheter pulmonic valve implantation in adult patients with prior congenital heart surgery. Ann Cardiothorac Surg 2021
背景：经导管肺动脉瓣置换(TPVR)是目前公认的适合候选人的肺瓣膜置换方式。我们的目的是描述我们在成人中使用TPVR的经验。
方法：本研究是对2010-2020年间在单个机构对患有先天性心脏病的成人进行的所有TPVR的描述性研究。纳入了所有成年患者(定义为TPVR时18岁或以上)。使用Kaplan-Meier估计值和95%置信区间（CI）描述事件发生时间结果。
结果：在总共200名接受TPVR的患者中，81名患者(57%为男性)符合纳入标准，中位年龄和体重分别为26岁(IQR 21-37)和71.0 kg (IQR 54.6-89.0)。队列中，45例(56%)患者患有法洛四联症。53例(65%)患者接受了Melody瓣膜，其余患者植入了Sapien瓣膜(S3 20例，XT 8例)。49例(52%)患者接受了支架植入前治疗。一名患者在TPVR术后一年死于严重心力衰竭。一名患者在首次TPVR治疗严重肺反流2.2年后进行了第二次TPVR。2.2年时瓣膜存活率为94% (95% CI: 87-100%)。4例患者出现心内膜炎。三年时无心内膜炎生存率为89% (95% CI: 80-100%)。
结论：我们的经验表明，TPVR治疗成人先天性心脏病的效果良好。有必要进行额外研究，重点关注总瓣膜寿命和患者报告的结果，以提高该人群对TPVR的理解，并进一步完善该技术。
表1、人口统计学资料
表2、手术细节
表3、结局
表4、心内膜炎患者
图1、经导管肺瓣膜置换术后的总生存率。虚线表示95%的置信区间。一年生存率为100% (95% CI: 100-100%)，两年和三年生存率为98% (95% CI: 93-100%)。
图2、经导管肺瓣膜置换术后的瓣膜衰败。虚线表示95%的置信区间。一年时无瓣膜置换或死亡的发生率为100% (95% CI: 100-100%)，两年时为98% (95% CI: 93-100%)，三年时为94% (95% CI: 87-100%)。
图3、经导管肺动脉瓣置换后心内膜炎的累积发生率将死亡作为一种竞争性风险。虚线表示95%的置信区间。一年时心内膜炎的累积发生率为2% (95% CI: 0-6%)，两年时为5% (95% CI: 0-12%)，三年时为8% (95% CI: 0-16%)。
本系列研究显示，TPVR在成人先天性心脏病人群中效果良好。少数患者出现了主要并发症，包括心内膜炎和严重的肺动脉反流，仅1例患者在随访期间因与TPVR无关的心力衰竭死亡。在随访期间，发生超过轻度的肺动脉反流或瓣膜压差升高是罕见事件。
与先前研究的关系
与其他系列相比，该系列法洛四联症患者中潜在先天性缺陷的比例相似。这些研究报告0-4%的患者在随访期间需要再次干预，这个范围包括我们报告的1%。与手术植入Epic Supra瓣膜的报告相比，TPVR患者的免于瓣膜置换率相似(3年时的100% vs 94%)。我们的每100瓣膜年随访2.4例心内膜炎的发生率与最近发表的多中心研究相似，该研究报告每100瓣膜每年随访2.2例心内膜炎。在我们的研究中，所有患有心内膜炎的患者均接受了带Melody瓣膜的TPVR，但同时观察到Melody和Sapien瓣膜也出现了心内膜炎。此外，在对这些患者进行可能发生心内膜炎的总体风险评估时，应考虑瓣膜类型以外的因素。一项对所有接受TPVR的患者进行的研究发现，年龄较大与免于瓣膜置换和免于心内膜炎> 90%相关，另一项研究发现年龄< 12岁和残留压差> 15 mmHg是心内膜炎发生的危险因素。在大多数情况下，心内膜炎可采用抗生素治疗，伴或不伴TPVR手术置换，在某些情况下(如真菌性心内膜炎)，可能需要终身口服治疗。
在本系列中，我们对23例(28%)已有生物人工瓣膜(瓣中瓣手术)的患者进行了TPV超声心动图检查。研究发现，如果生物瓣膜的内径足够，这种方法是有效的。此外，在该特定队列中，使用高压球囊对两名患者进行了生物瓣膜扩张手术。如果可以这样做(取决于生物人工瓣膜类型)，就可以获得更大的TPV有效孔。我们对TPVR后的患者给予终身阿司匹林治疗，对一些生物瓣膜(手术或经导管)患者，我们使用抗凝治疗3至6个月。
对未来TPVR的影响和手术计划
尽管存在这些限制，但本系列可用于支持TPVR在成人先天性心脏病人群中的应用，并代表了替代再次胸骨切开术用于肺瓣膜置换适应症的方法。虽然获得性心脏病成人患者对肺瓣置换的需求较小，但与先天性心脏病成人患者相比，在获得性人群中接受TPVR治疗后，即使没有改善，也有理由期待获得类似的结果。
如今，越来越多的患者要求微创手术，特别是患有多种合并症或既往接受过多次手术的患者。出于这个原因，并考虑到未来的TPVR，目前外科医生尽最大努力在手术时将最大的右心室肺动脉导管或外科肺动脉瓣进行植入；无论是在最初的还是随后的手术中；以使他们的患者在将来有机会进行TPVR，作为扩大其导管的重做手术的替代方案。还必须考虑其他特殊情况。在接受Ross手术的患者中，TPVR手术后可能发生医源性主动脉-肺动脉瘘，未来在RVOT的手术也可能需要主动脉根部重新置换。还应开展未来研究，以缓解此类情况。
未来方向
额外的研究应侧重于比较经导管和手术技术用于肺瓣膜置换，尽管这些研究可能受到进行手术和经导管肺瓣膜置换的不同适应症的限制。应努力了解经导管置换后瓣膜衰败的自然史和体内功能结果。最后，了解以患者为中心的结果，如恢复正常活动、免于住院和免于额外手术，将有助于决策者和患者认识到TPVR在管理成人先天性心脏病人群的医疗设备中的作用。对于一生中需要多次心脏手术和介入治疗的成人患者，TPVR是心脏外科医生和介入心脏专科医生合作的重要领域。
许多接受过先天性心脏病手术的成年人可以接受TPVR，并获得良好的结果。需要在该人群中进行未来研究，重点关注瓣膜寿命和患者报告的结果。提高我们对该人群中TPVR和PVR外科手术之间相互作用的理解将有助于进一步完善该技术。
